ESEP-undersøgelsen: Salpingostomi versus salpingektomi for ektopisk graviditet i tubal; virkningen på fremtidig fertilitet: et randomiseret kontrolleret forsøg

deltagende Centre

denne undersøgelse er et internationalt multicenter randomiseret kontrolleret forsøg med, oprindeligt i et hollandsk-svensk-Britisk samarbejde siden 1.oktober 2005. I undersøgelsesperioden blev andre centre kontaktet for at deltage. Siden 1.juni 2006 har et center i North Carolina (USA) tilsluttet sig samarbejdet.

inklusionskriterier

hæmodynamisk stabile kvinder i alderen 18 år med en formodet diagnose af tubal EP, der er planlagt til operation, er berettiget til forsøget. Udelukket er kvinder uden ønske om fremtidig graviditet, patienter gravid efter IVF, patienter med graviditet i et ensomt rør og de patienter med en kontra lateral tubal okklusion eller hydrosalpinks som dokumenteret tidligere ved hysterosalpingografi eller laparoskopi eller som fundet under operation for indekset EP.

etiske overvejelser

godkendelse til denne undersøgelse blev opnået fra de medicinske etiske udvalg i Academic Medical Center, Amsterdam, Holland, Sahlgrenska Universitetshospital, G.En kvalitetsvurdering er foretaget og godkendt af tre eksterne dommere, eksperter fra området af den nederlandske organisation for sundhedsforskning og-udvikling.

hos hver patient, der opfylder inklusionskriterierne, opnås skriftligt informeret samtykke inden randomisering. Kvinder, der nægter deltagelse, registreres.

randomisering

randomisering udføres under operationen ved at få adgang til et centralt internetbaseret randomiseringsprogram. Randomisering er stratificeret for hospital, patientens alder og historie af tubal patologi (dvs.tidligere EP, tidligere tubal kirurgi og tidligere bækkenbetændelsessygdom).

interventioner

ved operation, som enten kan udføres laparoskopisk eller ved laparotomi, skal tilstedeværelsen af en tubal EP bekræftes. Patienter med tubal brud vil blive udelukket, når dette forstyrrer muligheden for at udføre salpingostomi. Kirurgen vil vurdere status for contra lateral tube under proceduren. Hvis tilstanden af contra lateral tube ifølge kirurgen gør fremtidig graviditet usandsynlig, hvis patienten vil blive randomiseret til salpingektomi for indekset tubal graviditet (dvs. peritubale adhæsioner, misdannelser eller andre årsager), er patienten udelukket. Således er kun patienter med en tubal EP, der tillader begge interventioner, og et kontra lateralt rør, der tillader spontan undfangelse i tilfælde af salpingektomi, inkluderet i undersøgelsen.

når det er nødvendigt, kan laparoskopi omdannes til åben kirurgi. Salpingostomi udføres efter lokale proceduremæssige standarder, der anvendes på de deltagende hospitaler. Fortrinsvis udføres lineær salpingostomi, men andre metoder er tilladt. Når det er nødvendigt, kan salpingostomi omdannes til salpingektomi, f.eks. i tilfælde af ukontrollabel blødning. En komplet salpingektomi udføres efter lokale proceduremæssige standarder for de deltagende hospitaler. Alle behandlingsmetoder er registreret i Sagsregistreringsformularen.

opfølgning

kortvarig opfølgning

komplikationer i den umiddelbare postoperative periode registreres i Sagsregistreringsformularen. For at identificere vedvarende trofoblast i begge behandlingsgrupper måles serum hCG postoperativt ugentligt, indtil det ikke kan påvises i begge behandlingsarme for at identificere vedvarende trofoblast. Serum hCG-koncentrationer udtrykkes i IE/L (konverteringsfaktor til SI-enhed, 1,00 ifølge Verdenssundhedsorganisationen tredje internationale Standard 75/537). Persistent trophoblast er defineret som postoperativ stigende eller plateauing serum hCG koncentrationer .

langsigtet opfølgning

for at vurdere fertilitet efter operationen af indeks tubal EP kontaktes patienterne ved hjælp af et spørgeskema hver sjette måned i en periode på 36 måneder. Spørgeskemaet fokuserer på tilstedeværelsen af et ønske om graviditet, ubeskyttet samleje med en chance for spontan undfangelse, prævention, infertilitetsbehandling og forekomsten af graviditeter og deres resultater (Figur 1).

Figur 1
figur1

rutediagram ESEP-undersøgelse.

Outcome measures

Primary outcome measure

det primære outcome measure er tiden til forekomsten af en spontan levedygtig IUP. En levedygtig IUP defineres som en graviditet, der er synlig ved ultralyd i en svangerskabsalder på karrus 12 uger med føtal hjerteaktivitet, eller levering af et barn. Hvis en IUP ikke forekommer, slutter opfølgningen på dagen for den sidste konsultation.

sekundære resultatmål

sekundære resultatmål er vedvarende trofoblast, gentag EP, alle graviditeter inklusive graviditeter som følge af IVF og økonomiske omkostninger. Patienternes præferencer vil også blive vurderet.Persistent trophoblast defineres som stigende eller plateauerende hCG-koncentrationer i serum postoperativt og behandles primært med systemisk methotreksat (MTK) eller på anden måde, hvis det er nødvendigt .gentag EP defineres som en synlig EP ved ultralyd, en graviditet af ukendt placering (PUL) med et serum hCG over det diskriminerende område eller som en vedvarende PUL, for hvilken kirurgisk eller medicinsk behandling med MTKS er installeret. Svigtende PULs, som forvaltes forventningsfuldt med et begivenhedsløst fald i serum hCG til et ikke-detekterbart niveau, vil blive rapporteret separat og betragtes ikke som gentagne EPs. Datoen for forekomst af en EP eller svigtende PUL bestemmes også fra den første dag i den sidste menstruationsperiode.

omkostninger udtrykkes som direkte omkostninger, for hvilke data om både omkostninger og brugte ressourcer vurderes i en delmængde af de deltagende hospitaler.

patienters præferencer vurderes ved hjælp af et online spørgeskema ved hjælp af et diskret valgeksperiment (DCE) baseret på karakteristika for begge interventioner og vil blive sammenlignet med en kontrolgruppe, rekrutteret blandt kvinder, der besøger infertilitetsklinikkerne i en delmængde af de deltagende hospitaler.

statistisk analyse

analysen udføres i overensstemmelse med intentionen om at behandle princippet. Kortsigtede resultatmål udtrykkes i RR og deres 95% konfidensintervaller.

fremtidig fertilitet vurderes ved hjælp af livstabelanalyse. Kaplan-Meier kurver er konstrueret, estimering af den kumulative sandsynlighed for spontan IUP og gentag EP over tid. Vurderingen af fertilitetsstatus censureres for de perioder, hvor kvinder brugte præventionsmidler eller ikke havde samleje. Hvis en spontan levedygtig IUP ikke forekommer, slutter opfølgningen på den sidste Dato for konsultation eller i det øjeblik, hvor enten IVF eller tubal kirurgi udføres. Spontane forestillinger, der opstår efter mislykket IVF-behandling, vil blive registreret, men disse graviditeter betragtes ikke som endepunkt i analysen. Log-rank-testen bruges til at teste forskelle mellem Kaplan-Meier-kurverne for statistisk signifikans. Forskellene mellem begge behandlingsmetoder udtrykkes som en FRR med 95% konfidensinterval, beregnet ved hjælp af proportional risikoanalyse.

en omkostningseffektivitetsanalyse udføres inden for en beslutningsanalyseramme baseret på resultatet af omkostninger pr.levende fødsel, inklusive IVF-programmer, hvis en spontan graviditet ikke forekommer.

patientens præferencer vil blive analyseret af forskelle i resultatet af DCE.

prøvestørrelse

IUP-frekvensen efter salpingektomi antages at være 40% efter 36 måneder, og mediantiden til graviditet i denne gruppe er 1,4 år . Vi betragter en stigning i IUP-frekvensen med 10-15% efter salpingostomi sammenlignet med salpingektomi klinisk relevant for at overvinde ulemperne ved vedvarende trofoblast og gentag EP. For at bevise en reduktion af mediantiden til graviditet fra 1,4 år til 1 år kræves 225 patienter i hver gruppe (signifikansniveau på 5%, en effekt på 80% og 5% tab for opfølgning i begge grupper, 2-sidet test).

Interimanalyse

en interimanalyse udføres efter inkludering af 150 kvinder. Denne analyse vil blive udført af et uafhængigt Data-og Sikkerhedsovervågningsudvalg (DSMC), der ikke vil være opmærksom på tildelingen af behandling. Den statistiske analyse vil blive udført i henhold til O ‘ Brien Flemings regel. Beslutningen om at fjerne blind behandlingstildeling er efter DSMC ‘ s skøn. DSMC giver en anbefaling i en rapport til prøvekoordinatorerne. Beslutningen om at afslutte eller fortsætte undersøgelsen træffes i samråd med de deltagende Centre.

Undergruppeanalyser

pre-udtænkt undergruppeanalyser er planlagt for alder (under og over 30 år), historie af en tidligere EP, præoperativt serum hCG-niveau (< 3.000 IE/l, 3.000–6.000 IE/l og > 6.000 IE/l) og størrelsen af den ektopiske masse (mindre eller mere end 4 cm).

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.