Barotrauma und arterielle Gasembolie: Ein Tauchnotfallsimulationsfall für Bewohner der Notfallmedizin

Bildungsziele

Am Ende dieser Aktivität können die Lernenden:

Identifizieren Sie Symptome von Lungenbarotrauma und arterieller Gasembolie bei Sporttauchern.

Führen Sie ein geeignetes Management für arterielle Gasembolien durch.

Erinnern Sie sich an die Verwendung der Notfall-Hotline des Divers Alert Network zur Konsultation und Verwaltung kranker oder verletzter Taucher.

Führen Sie ein geeignetes Management für den Spannungspneumothorax durch.

Einführung

Sporttauchen ist eine Sportart mit einer ständig wachsenden Anzahl von Teilnehmern. Derzeit gibt es zwischen 2,5 und 3,7 Millionen aktive Taucher in den Vereinigten Staaten, mit über sechs Millionen aktiven Tauchern weltweit.1 Glücklicherweise sind die Raten der Dekompressionskrankheit (DCI) bei Sporttauchern niedrig. Im Jahr 2015 registrierte eine Organisation, das Divers Alert Network (DAN), 250 Fälle von DCI aus 11.500 medizinischen Anfragen.2 Leider weist DCI eine signifikante Morbidität und Mortalität auf, wobei die Todesfälle durch DCI auf ungefähr 10% geschätzt werden.3,4 Obwohl DCI eine sehr krankhafte Krankheit ist, werden die Bewohner der Notfallmedizin (EM) in großen Teilen der Vereinigten Staaten nicht in ihrer Diagnose und Behandlung geschult. Wir wollten Simulation als Modalität verwenden, um EM-Bewohner über DCI zu unterrichten.

Sporttaucher erleiden tauchbedingte Verletzungen mit einer geschätzten Rate zwischen fünf und 152 Verletzungen pro 100.000 Tauchgänge.5 Tauchbedingte Verletzungen werden in zwei Kategorien unterteilt (Abbildung). Das erste ist das Barotrauma, das sich auf Krankheiten und Verletzungen bezieht, die durch die Expansion und Kontraktion von Gas entstehen. Die zweite, DCI, repräsentiert sowohl die Dekompressionskrankheit (DCS) als auch die arterielle Gasembolie (AGE), bei der es sich um Krankheiten handelt, die auf die Bildung von Gasblasen in den Geweben des Körpers zurückzuführen sind. Die häufigste davon ist DCS, auch als Biegungen bekannt. DCS wurde ursprünglich Caisson-Krankheit genannt, ein Begriff, der geprägt wurde, um die Konstellation von Symptomen zu beschreiben, die die Caisson-Arbeiter betrafen, die 1873 die Brooklyn Bridge bauten.6 Der Spitzname der Krankheit kam von der gebeugten Haltung der Arbeiter, die von den mit DCS verbundenen Schmerzen betroffen waren.

Abbildung Flussdiagramm zeigt die Zusammenhänge zwischen verschiedenen Klassifikationen von tauchbedingten Krankheiten.

ALTER ist die zweithäufigste Todesursache bei Tauchunfällen nach dem Ertrinken7 und tritt mit einer Rate auf, die auf weniger als einen pro 100.000 Tauchgänge geschätzt wird.8 Ungefähr 4% der Patienten entwickeln sich zu Kollaps, Bewusstlosigkeit, Krampfanfällen und / oder Herzstillstand.8-10 ALTER ergibt sich aus einem von drei Mechanismen: direkte Blasenembolisation nach Lungenbarotrauma verursacht Alveolarruptur, Rechts-Links-Shunt durch ein Patent Foramen ovale oder weil die venöse Blasenbelastung so hoch ist, dass die Lungenkapillarbetten das Gas nicht schnell genug in die Alveolen ableiten können. Alterssymptome treten innerhalb von Minuten nach dem Auftauchen von einem Tauchgang auf. Während neuere Forschungen gezeigt haben, dass arterielle Gasblasen gleichmäßig im Körper verteilt sind, sind die Organe, die am empfindlichsten auf Blasen reagieren, diejenigen mit den offensichtlichsten daraus resultierenden Anzeichen und Symptomen, dh das zentrale Nervensystem und die Koronararterien.10 Infolgedessen verursacht das ALTER häufig ähnliche Symptome wie akute Koronarsyndrome und Schlaganfallsyndrome.Notfallmanagement für alle Formen von DCI ist die Verabreichung von Sauerstoff über 100% nonreather Maske und intravenöse Flüssigkeiten, gefolgt von Emergent Transfer zur hyperbaren Sauerstofftherapie (HBOT). Trotz Symptomen, die zahlreiche andere Erkrankungen wie Schlaganfall, Myokardinfarkt, Schwindel und Myalgien nachahmen können, sind typische Therapien für diese Erkrankungen bei DCI nutzlos. Die einzige definitive Therapie für DCI ist HBOT.9-14 Patienten, die an ALTER leiden, erzielen beste Ergebnisse, wenn HBOT schnell begonnen wird, obgleich es Fallberichte von guten Ergebnissen mit HBOT-Einleitung gibt, solange 6 Tage nach Verletzung.9,15-17 Notärzte müssen sich der lokalen Ressourcen für den verletzten Taucher sowie DAN bewusst sein (www.diversalertnetwork.org ), eine gemeinnützige Organisation mit Sitz in den Vereinigten Staaten, die gegründet wurde, um die Tauchsicherheit zu fördern und Taucher in Not durch Versicherung, Forschung, medizinisches Fachwissen und Evakuierungshilfe zu unterstützen. DAN ist die größte Organisation ihrer Art in der Tauchindustrie, mit Ressourcen für die Evakuierung und Behandlung von Tauchern auf der ganzen Welt.

Verletzungen beim Tauchen sind nicht auf Orte mit hohem Freizeittauchniveau beschränkt. Professionelle Tauchaktivitäten finden an den Küsten, Wasserstraßen und Aquarien Amerikas statt und gefährden Menschen auch in Binnenumgebungen durch Tauchverletzungen. Darüber hinaus sind Tunnelarbeiter, Höhenflieger und Astronauten für die Entwicklung von DCI gefährdet.18 Dies macht das Wissen über tauchbedingte Krankheiten wichtig für die Ausbildung des Notfallarztes, unabhängig von der Geographie.

Schließlich ist das ALTER nicht auf Patienten beschränkt, die erheblichen Dekompressionsstress erlitten haben. Das iatrogene ALTER ist im Gesundheitswesen möglich und wurde am häufigsten bei Verfahren mit kardiopulmonalem Bypass berichtet, obwohl es bei jedem Verfahren mit Gefäßzugang auftreten kann.19 Mit den jüngsten Fortschritten bei der Verfügbarkeit der extrakorporalen Membranoxygenierung am Krankenbett als Behandlungsmethode für kritisch kranke Patienten könnte die Inzidenz des iatrogenen ALTERS zunehmen. Wie bei Tauchverletzungen ist auch die Behandlung des iatrogenen ALTERS ein emergentes HBOT.19

Die schnelle Diagnose des ALTERS beruht auf der Gewinnung und Synthese relevanter Anamnese und Untersuchungsergebnisse, die am besten in der simulierten Umgebung praktiziert werden können. Eine gründliche Überprüfung von MedEdPORTAL ergab keine Fälle oder Schulungsmodule zur Diagnose und Behandlung von Lungenbarotrauma oder ALTER beim Taucher. Als Ergebnis, Wir präsentieren einen fiktiven Simulationsfall, mit dem EM-Bewohnern eine klassische Präsentation des Lungenbarotraumas beigebracht wird, die zu einem ALTER führt, bei dem die Teilnehmer mehrere Interventions- und Beratungsebenen durchführen müssen. Der Fall erfüllt viele der wichtigsten Meilensteine des Akkreditierungsrates für die medizinische Hochschulausbildung,20 einschließlich (aber nicht beschränkt auf) Leistung der Anamnese und körperlichen Untersuchung, Notfallstabilisierung, Beobachtung und Neubewertung, Verfahren, Diagnose, Disposition, medizinisches Wissen, patientenzentrierte Kommunikation und Teammanagement.

Methoden

Entwicklung

Ein fiktiver Simulationsfall (Anhang A) wurde für EM-Bewohner geschrieben, um mehr über die Diagnose und das Management von zwei lebensbedrohlichen Tauchverletzungen zu erfahren: Lungenbarotrauma und ALTER. Der Fall wurde von einem Gremium aus drei EM-Teilnehmern (dem Simulationsdirektor und zwei Fakultätsmentoren) und einem PGY 4 EM-Bewohner entwickelt. Das Hauptziel der Simulation war es, EM-Bewohner in der schnellen und ruhigen Beurteilung eines Patienten mit Verletzungen und neurologischen Defiziten aufgrund einer ungewöhnlichen Exposition zu schulen, von der erwartet wurde, dass die Bewohner nur sehr wenig Wissen, wenn überhaupt. Die Simulation wird vollständig in den Simulationsanhängen dargestellt, einschließlich simulierter Laborergebnisse, Röntgenaufnahmen und EKG.

Ausrüstung/Umgebung

Dieser Fall wird am besten in einem Simulationszentrum durchgeführt, das als Wiederbelebungsstation für Notaufnahmen in einem Land mit niedrigem oder mittlerem Einkommen eingerichtet ist. Es kann entweder eine Puppe oder ein Live-Schauspieler verwendet werden. Wir verwendeten eine Puppe, die eine Blutdruckmanschette, ein Pulsoximeter und ein Fünf-Kanal-EKG an einem Monitor hatte. Der Wiederbelebungsraum verfügte über leicht verfügbaren Sauerstoff mit einer Vielzahl von Verabreichungsmodalitäten: Nasenkanüle, einfache Maske und Nicht-Beatmungsmaske, Beutelventilmaske, Laryngoskop und eine Auswahl an Endotrachealtuben, Skalpell, und Thoraxschlaucheinführschale und Thoraxschlauch. Zusätzliche Wiederbelebungsbuchtausrüstung war als Ablenkungen verfügbar, aber der Fall erforderte die Verwendung der oben aufgeführten Ausrüstung. Schließlich standen dem Team EKGs vor und nach der Thoraxsonde sowie Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zur Überprüfung zur Verfügung (Anhang B).

Personal

Unser Simulationsteam bestand aus einem Simulationstechniker, der die Puppe steuerte, einem Schauspieler, der die Rolle des Tauchbuddies spielte, und einem betreuenden Arzt, der die Rolle der Krankenschwester (RN) spielte und Ärzte konsultierte. Anstelle der Puppe für den simulierten Patienten kann ein Live-Schauspieler verwendet werden, und ein zusätzlicher Schauspieler kann die Rollen der Beraterdienste übernehmen, wenn Ressourcen verfügbar sind.

Implementierung

Unsere Simulation wurde im Rahmen eines multiplen Simulationsbildungstages durchgeführt, der sich auf Umweltnotfälle konzentrierte. Die Zielgruppe dieses Simulationstages waren EM-Bewohner der PGY 1- bis PGY 4-Ebenen. Gastlernende aus dem EM Subinternship, EM Physician Assistant (PA) Residency und EM RN Residency waren ebenfalls anwesend. Jedes Simulationsteam bestand aus einer Mischung der oben genannten Lernenden. Der Fall wurde von einem Simulationstechniker, einem leitenden EM-Bewohner und einem behandelnden Arzt durchgeführt. Eine Checkliste für kritische Aktionen wurde verwendet, um die Leistung jedes Teams während der Simulationssitzung zu bewerten (Anhang C).

Unsere Lernenden nahmen an der Aktivität teil, indem sie die Rollen spielten, die sie normalerweise spielen würden. Zum Beispiel spielten EM RN-Bewohner die Rollen von RNs, MD-Bewohner spielten MDs und so weiter. Zusätzlich zum Simulationstechniker haben wir zwei Konföderierte eingesetzt, einen Tauchpartner (Senior EM Resident) und einen Berater (EM attending). Wir verwendeten eine High-Fidelity-Puppe, und unsere Teams konnten das Verfahren zur Platzierung des Thoraxschlauchs durchführen. Die Vitalfunktionen wurden in Echtzeit in Übereinstimmung mit der Ausführung kritischer Aktionen geändert. Befunde der körperlichen Untersuchung, die wir an der Puppe nicht simulieren konnten, wie Gesichtsabfall oder Hemiparese, wurden gleichzeitig mit der Untersuchung des Patienten durch das Team beschrieben. Sobald der Fortschritt des Simulationsfalls ins Stocken geraten war, durfte jede Gruppe ein oder zwei Mitglieder des Wiederbelebungsteams benennen, die mit ihren Handys auf das Internet zugreifen konnten, um weitere Informationen zu erhalten.

Debriefing

Debriefing wurde in zwei Hauptkomponenten aufgeteilt. Die erste war eine Nachbesprechung am Krankenbett und die zweite war eine zentrale Nachbesprechung aller Teilnehmer am Ende des Simulationstages. Die Nachbesprechung am Krankenbett unmittelbar nach Abschluss des Falls dauerte ungefähr 5-10 Minuten. Der Fokus dieser kurzen Nachbesprechung lag auf Teamfähigkeit, Team-Wiederbelebungsfähigkeiten (z. B. Closed-Loop-Kommunikation, klare Rollenzuweisung, verbalisierte Neubewertungen usw.) und Überprüfung der Checkliste für kritische Aktionen. Einige individuelle Fragen zum Fall und zur Diagnose wurden in der Nachbesprechung am Krankenbett behandelt, Die meisten wurden jedoch am Ende des Tages für die zentrale Nachbesprechung abgehalten.

Am Ende der multiplen Simulationsschulung versammelten sich alle Simulationsgruppen des Tages zur gemeinsamen Nachbesprechung der Krankheitsprozesse und Managementmodalitäten, die in allen Fällen an diesem Tag diskutiert wurden. In diesem Fall wurde eine PowerPoint-Präsentation verwendet, um die Physik, Pathophysiologie und das primäre Management von Dysbarismen mit besonderem Schwerpunkt auf DCI, Barotrauma und ALTER (Anhang D) zu überprüfen. Zu diesem Zeitpunkt wurden alle Fragen zur Diagnose und Behandlung dieses Falles behandelt.

Bewertung

Die Lernenden wurden individuell auf der Grundlage ihrer aktiven Teilnahme am Fall und der Nachbesprechung bewertet. Das Team wurde anhand einer Checkliste für kritische Aktionen bewertet. Etwa 1 Jahr nach der Simulationssitzung wurde eine freiwillige Befragung der Bewohner durchgeführt, um die Beibehaltung der Lernziele zu bewerten (Anhang E).

Ergebnisse

Diese Simulation wurde von vier separaten Simulationsteams während eines thematischen Multisimulationstages zu Umweltnotfällen durchgeführt. Die Lernenden waren eine gemischte Gruppe von ungefähr 20 EM Bewohner von PGY 1 zu PGY 4 Ebenen, sechs Medizinstudenten im vierten Jahr EM Subinterns, vier EM RN Bewohner, und vier EM PA Bewohner. Jedes Simulationsteam war so konzipiert, dass es einen Kern von EM-Bewohnern hatte, wobei die Besucher so gleichmäßig wie möglich verteilt waren (dh kein Team bestand nur aus Besuchern).

Wir beobachteten, dass EM-Bewohner auf allen Ebenen der Ausbildung (PGY 1-PGY 4) leicht identifiziert und behandelt Spannungspneumothorax zu Beginn des Falles. Sobald sich der Patient stabilisiert hatte, konnten die Bewohner feststellen, dass die Krankheit des Patienten wahrscheinlich mit dem Tauchen zusammenhängt, aber sie konnten keine Differentialdiagnose für tauchbedingte Krankheiten formulieren. Mithilfe von Echtzeit-Internetsuchen konnten die Teams das ALTER korrekt diagnostizieren. Unglücklicherweise, Eine kurze Websuche führte die Gruppen nicht zur DAN-Notfallhotline, um Hilfe beim Transfer zu erhalten. Einige der Gruppen kontaktierten die örtliche Überdruckkammer, die den Patienten akzeptierte und die Lernenden dann zur Evakuierungshilfe an DAN überwies. Andere Gruppen wurden von der Krankenschwester aufgefordert, DAN anzurufen.Ungefähr 1 Jahr nach der Simulation wurden die Bewohner des Programms gebeten, auf zwei Fragen im Board Review–Stil zu antworten Diagnose und Behandlung von Lungenbarotrauma sowie ALTER. Insgesamt 13 Bewohner beantworteten die Fragen, von denen acht 1 Jahr zuvor an der Simulation teilgenommen hatten. Von den acht Teilnehmern konnten sieben einen Spannungspneumothorax als Beispiel für eine Expansionsverletzung korrekt identifizieren und behandeln, während nur einer der fünf Nichtteilnehmer dasselbe konnte (p =.03). Sechs der acht Simulationsteilnehmer konnten ein ALTER richtig diagnostizieren und DAN alarmieren. Von den fünf Befragten, die nicht an der Simulation teilnahmen, konnten drei ein ALTER richtig diagnostizieren und DAN alarmieren (p =.5).

Diskussion

Unser Programm befindet sich in einem großen städtischen akademischen Zentrum ohne nennenswerte Mengen an lokalem Freizeittauchen und ohne eine Mehrplatz-Überdruckkammer. Die Bewohner erhalten keine Exposition gegenüber tauchbedingten Verletzungen außer in der simulierten Umgebung. Mindestens ein Grundwissen über Tauchnotfälle und wie man Hilfe bekommt, ist ein wichtiger Teil der Ausbildung eines jeden EM-Bewohners. Dieser Simulationsfall zielte darauf ab, einen klassischen Tauchnotfall zu veranschaulichen, um den Bewohnern das Management und die Beratung mit DAN oder dem lokalen hyperbaren Team beizubringen.

Der Mangel an Grundkenntnissen über Tauchnotfälle erwies sich während der Implementierung als erhebliche Herausforderung. Unser Fall war ursprünglich nicht mit der Verwendung von Mobiltelefonen für die Echtzeitdatensuche geplant. Als das erste Simulationsteam nach der Stabilisierung des Patienten ins Stocken geriet, aber ohne das ALTER erfolgreich zu diagnostizieren oder eine entsprechende Konsultation und Übertragung einzuleiten, wurde die Entscheidung getroffen, Echtzeit-Internetsuchen auf einem Smartphone zuzulassen. Dies wurde erlaubt, weil unsere simulierte Umgebung keine Computerstationen hat und die Fähigkeit, qualitativ hochwertige schnelle Internetsuchen durchzuführen, um Entscheidungen zur Patientenversorgung zu treffen, zu einer notwendigen Fähigkeit für Ärzte im 21. Anschließend durfte jede Gruppe so weit wie möglich Fortschritte machen, bevor ihnen gesagt wurde, dass die Gruppenmitglieder ihre Handys benutzen könnten. Zukünftige Versionen des Falles können ein Prebriefing-Lernmodul zur Diagnose und zum Management von Tauchnotfällen enthalten, das lokale und internationale Ressourcen wie DAN enthält, sodass Simulationszeit für die Verstärkung dieses Materials aufgewendet werden kann.

Unsere Ergebnisse zeigen, dass signifikant mehr Simulationsteilnehmer als Nicht-Simulationsteilnehmer einen Pneumothorax aufgrund eines Barotraumas bei einem verletzten Taucher korrekt diagnostizieren konnten; unsere Stichprobengröße ist jedoch viel zu klein, um dauerhafte Rückschlüsse auf die pädagogische Wirkung dieser Simulation zu ziehen. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in der Umfrage zur Wissenserhaltung in Bezug auf die Konsultation mit DAN. Ein größerer Prozentsatz der Teilnehmer beantwortete diese Frage richtig im Vergleich zu Nichtteilnehmern. Das Fehlen eines signifikanten Unterschieds kann auf eine kleine Stichprobengröße zurückzuführen sein, kann aber auch auf etwas zurückzuführen sein, das der medizinischen Praxis innewohnt — wenn Sie nicht wissen, was Sie tun sollen, rufen Sie einen Freund an, der dies tut. Um diese Frage zu beantworten, wäre es erforderlich, weitere Simulationssitzungen durchzuführen, um eine größere Stichprobengröße zu generieren.

Unsere Ressource enthält eine Reihe von Einschränkungen. Unsere Erfahrung ist nur mit EM-Lernenden aus einer einzigen Institution mit einem einzigen Tag der Durchführung der Simulation. Wir haben keine formellen Echtzeit-Lerneindrücke der Simulation gesammelt, aber informelles Feedback war positiv. Zusätzlich, Unsere Fragen zur Wissenserhaltung zielten nur auf das ab, was wir für die beiden wichtigsten Lernziele des Falls hielten, speziell, die Diagnose eines Barotraumas, das zum ALTER führt, und die Konsultation mit DAN. Da es sich um eine freiwillige Umfrage handelte, die verzögert durchgeführt wurde, ist die Stichprobengröße für die Bewertung der Wissensbindung sehr gering — kleiner als die Anzahl der Teilnehmer an der Simulation —, was verhindert, dass starke statistische Schlussfolgerungen gezogen werden. Im Idealfall hätten wir den Fall geändert und vor der Veröffentlichung erneut durchgeführt, aber der Zyklus des Residency-Curriculums wird 3 Jahre lang nicht zu Tauchen und Hyperbarik zurückkehren. Weitere Einschränkungen sind offensichtlich, da der Fall im Rahmen einer thematischen Multisimulationssitzung zum Thema Umweltnotfälle vorgestellt wurde, sodass die Lernenden davon ausgehen konnten, dass die jüngste Geschichte des Tauchens für den Fall von hoher Relevanz war. Wir laden alle Leser, die die Simulation verwenden möchten, ein, uns unter den angegebenen Kontaktinformationen Feedback zu geben.

Insgesamt sind wir der Meinung, dass der Fall auf Institutionen ohne hyperbaren Dienst als Lehrmittel für die Vermittlung einer gemeinsamen Präsentation und des Managements eines Tauchnotfalls mit hoher Morbidität und Mortalität verallgemeinerbar ist. Die simulierte Umgebung erwies sich als nützliches Werkzeug für den Unterricht über Tauchnotfälle, und weitere Arbeiten können in diesem Bereich durchgeführt werden, um andere Aspekte von tauchbedingten Krankheiten und Meeresverletzungen oder -umgebungen zu vermitteln.

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