Barotrauma y Embolia Gaseosa Arterial: Un Caso de Simulación de Emergencias de Buceo para Residentes de Medicina de Emergencia

Objetivos educativos

Al final de esta actividad, los estudiantes podrán:

Identificar síntomas de barotrauma pulmonar y embolia gaseosa arterial en buceadores.

Ejecutar el manejo apropiado de embolia gaseosa arterial.

Recuerde el uso de la Línea de Emergencia de la Red de Alerta de Buzos para consultas y manejo de buzos enfermos o heridos.

Ejecutar el manejo apropiado para el neumotórax a tensión.

Introducción

el buceo Recreativo es un deporte con un número cada vez mayor de participantes. Actualmente, hay entre 2,5 y 3,7 millones de buceadores activos en los Estados Unidos, con más de seis millones de buceadores activos en todo el mundo.1 Afortunadamente, las tasas de enfermedad por descompresión (DCI) entre los buceadores son bajas. En 2015, una organización, la Divers Alert Network (DAN), registró 250 casos de DCI de un total de 11.500 consultas médicas.2 Desafortunadamente, el ICD conlleva una morbilidad y mortalidad significativas, y se estima que la mortalidad por ICD es de aproximadamente el 10%.3,4 A pesar de que el DCI es una enfermedad altamente mórbida, los residentes de medicina de emergencia (ME) no están recibiendo capacitación en su diagnóstico y manejo en grandes partes de los Estados Unidos. Nuestro objetivo era utilizar la simulación como una modalidad para enseñar a los residentes de EM sobre DCI.

Los buceadores recreativos sufren lesiones relacionadas con el buceo a una tasa estimada de entre cinco y 152 lesiones por cada 100,000 inmersiones.5 Las lesiones relacionadas con el buceo se dividen en dos categorías (Figura). El primero es el barotrauma, que se refiere a las enfermedades y lesiones resultantes de la expansión y contracción del gas. El segundo, DCI, representa tanto la enfermedad de descompresión (SCD) como la embolia gaseosa arterial (EDAD), que son enfermedades resultantes de la formación de burbujas de gas en los tejidos del cuerpo. El más común de estos es DCS, también conocido como las curvas. DCS se llamó inicialmente enfermedad de cajones, un término acuñado para describir la constelación de síntomas que afectaban a los trabajadores de cajones que construían el Puente de Brooklyn en 1873.6 El apodo de las curvas provenía de la postura encorvada de los trabajadores afectados por el dolor asociado con DCS.

Diagrama de flujo de figuras que muestra las interrelaciones entre las diferentes clasificaciones de enfermedades relacionadas con el buceo.

LA edad es la segunda causa de muerte por accidentes de buceo subacuático7 y se produce a una tasa estimada en menos de una por cada 100.000 inmersiones.8 Aproximadamente el 4% de los pacientes progresan a colapso, pérdida de conciencia, convulsiones y/o paro cardíaco.8-10 de la EDAD de los resultados de uno de los tres mecanismos: la embolización directa de burbujas después de un barotrauma pulmonar causa ruptura alveolar, derivación de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable, o porque la carga de burbujas venosas es tan alta que los lechos capilares pulmonares no pueden eliminar el gas en los alvéolos lo suficientemente rápido. Los síntomas de la EDAD se presentan a los pocos minutos de salir a la superficie de una inmersión. Si bien investigaciones recientes han demostrado que las burbujas de gas arteriales se distribuyen uniformemente por todo el cuerpo, los órganos más sensibles a las burbujas son aquellos con los signos y síntomas resultantes más obvios, es decir, el sistema nervioso central y las arterias coronarias.10 Como resultado, la EDAD a menudo causa síntomas similares a los síndromes coronarios agudos y los síndromes de accidente cerebrovascular.

El manejo de emergencias para todas las formas de DCI es la administración de oxígeno a través de mascarilla 100% para no respiradores y líquidos intravenosos, seguida de transferencia emergente a oxigenoterapia hiperbárica (TOHB). A pesar de los síntomas que pueden imitar a muchas otras afecciones, como el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio, el vértigo y las mialgias, las terapias típicas para estas afecciones no sirven para el DCI. La única terapia definitiva para el DCI es la HBOT.9-14 Pacientes con EDAD logran mejores resultados si se inicia la TOHB rápidamente, aunque hay informes de casos de buenos resultados con el inicio de la TOHB hasta 6 días después de la lesión.9,15–17 Médicos de emergencia deben estar al tanto de los recursos locales para el buzo lesionado, así como para DAN (www.diversalertnetwork.org), que es una organización sin fines de lucro con sede en los Estados Unidos creada para promover la seguridad en el buceo y apoyar a los buceadores necesitados a través de seguros, investigación, experiencia médica y asistencia de evacuación. DAN es la organización más grande de su tipo en la industria del buceo, con recursos para la evacuación y el tratamiento de buceadores de todo el mundo.

Las lesiones de buceo no se limitan a lugares con altos niveles de buceo recreativo. Las actividades de buceo profesional se realizan en las costas, los cursos de agua y los acuarios de los Estados Unidos, lo que pone a las personas en riesgo de sufrir lesiones relacionadas con el buceo, incluso en entornos sin litoral. Además, los trabajadores de túneles, los aviadores de gran altitud y los astronautas están en riesgo de desarrollar DCI.18 Esto hace que el conocimiento de las enfermedades relacionadas con el buceo sea importante para la capacitación del médico de emergencias, independientemente de la geografía.

Finalmente, la EDAD no se limita a los pacientes que han sufrido estrés de descompresión significativo. La EDAD iatrogénica es posible en entornos de atención de la salud y se ha notificado con mayor frecuencia en procedimientos que involucran bypass cardiopulmonar, aunque puede ocurrir con cualquier procedimiento que involucre acceso vascular.19 Con los avances recientes en la disponibilidad de oxigenación por membrana extracorpórea junto a la cama como modalidad de tratamiento para pacientes en estado crítico, la incidencia de EDAD iatrogénica podría aumentar. Al igual que con las lesiones de buceo, el tratamiento para la EDAD iatrogénica también es una TOHB emergente.19

El diagnóstico rápido de la EDAD se basa en la obtención y síntesis de los hallazgos pertinentes de la historia y el examen, que se pueden practicar mejor en el entorno simulado. Una revisión exhaustiva de MedEdPORTAL no reveló ningún caso o módulo educativo sobre el diagnóstico y el manejo del barotrauma pulmonar o la EDAD en el buceador. Como resultado, presentamos un caso de simulación ficticio utilizado para enseñar a los residentes de ME una presentación clásica del barotrauma pulmonar que conduce a la EDAD que requiere que los participantes realicen múltiples niveles de intervención y consulta. El caso cumple con muchos de los hitos de EM del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado, 20 que incluyen (pero no se limitan a) El Desempeño de la Historia Enfocada y el Examen Físico, la Estabilización de Emergencia, la Observación y Reevaluación, los Procedimientos, el Diagnóstico, la Disposición, el Conocimiento Médico, la Comunicación Centrada en el Paciente y la Administración del Equipo.

Métodos

Desarrollo

Se escribió un caso de simulación ficticio (Apéndice A) para que los residentes de ME aprendieran sobre el diagnóstico y el manejo de dos lesiones relacionadas con el buceo que amenazan la vida: el barotrauma pulmonar y la EDAD. El caso fue desarrollado por un panel de tres asistentes de EM (el director de simulación y dos mentores de la facultad) y un residente de PGY 4 EM. El objetivo principal de la simulación era capacitar a los residentes de ME en la evaluación rápida y tranquila de un paciente con lesión y déficit neurológico a causa de una exposición inusual de la que se esperaba que los residentes tuvieran muy poco conocimiento, si es que alguno. La simulación se presenta completamente en los apéndices de simulación, incluidos los resultados de laboratorio simulados, los rayos X y el electrocardiograma.

Equipo / entorno

Este caso se ejecuta mejor en un centro de simulación configurado como una bahía de resucitación de sala de emergencias en un país de ingresos bajos o medianos. Se puede utilizar un maniquí o un actor en vivo. Usamos un maniquí que tenía un manguito de presión arterial, oxímetro de pulso y un electrocardiograma de cinco derivaciones conectado a un monitor. La sala de reanimación tenía oxígeno fácilmente disponible con una variedad de modalidades de administración: cánula nasal, máscara simple y máscara para no respirar, máscara de válvula de bolsa, laringoscopio y una selección de tubos endotraqueales, bisturí y bandeja de inserción de tubo torácico y tubo torácico. Se disponía de equipo adicional para la sala de reanimación como distracción, pero el maletín requería el uso del equipo mencionado anteriormente. Por último, se dispuso de ECG y radiografías de tórax antes y después de la sonda torácica para su revisión por el equipo (Apéndice B).

Personal

Nuestro equipo de simulación consistió en un técnico de simulación para manejar el maniquí, un actor para interpretar el papel del compañero de buceo y un asistente supervisor que desempeñó el papel de enfermera registrada (RN) y médicos consultores. Se puede utilizar un actor en vivo en lugar del maniquí para el paciente simulado, y un actor adicional puede desempeñar el papel de los servicios de consultoría, si se dispone de recursos.

Implementación

Nuestra simulación se llevó a cabo como parte de un día educativo de simulación múltiple centrado en emergencias ambientales. El público objetivo de este día de simulación eran residentes de EM de los niveles PGY 1 a PGY 4. También estuvieron presentes estudiantes invitados de la subinternación EM, la residencia de asistente médico EM (PA) y la residencia EM RN. Cada equipo de simulación estaba compuesto por una mezcla de los alumnos mencionados anteriormente. El caso fue dirigido por un técnico de simulación, residente senior de EM y médico tratante docente. Se utilizó una lista de verificación de acciones críticas para evaluar el desempeño de cada equipo durante la sesión de simulación (Apéndice C).

Nuestros alumnos participaron en la actividad desempeñando los roles que normalmente desempeñarían. Por ejemplo, los residentes de EM RN desempeñaban el papel de RNs, los residentes de MD jugaban MDs, y así sucesivamente. Además del técnico de simulación, utilizamos dos confederados, un compañero de buceo (residente senior de EM) y un consultor (asistente de EM). Utilizamos un maniquí de alta fidelidad, y nuestros equipos pudieron realizar el procedimiento de colocación de la sonda torácica. Los signos vitales se modificaron en tiempo real de acuerdo con la realización de acciones críticas. Los hallazgos del examen físico que no pudimos simular en el maniquí, como caída facial o hemiparesia, se describieron simultáneamente con el examen del paciente por parte del equipo. Una vez que la progresión del caso de simulación se detuvo, a cada grupo se le permitió designar a uno o dos miembros del equipo de reanimación que podrían usar sus teléfonos celulares para acceder a Internet para obtener más información.

Debriefing

Debriefing se separó en dos componentes principales. El primero fue un interrogatorio junto a la cama, y el segundo fue un interrogatorio central de todos los participantes juntos al final del día de simulación. El interrogatorio al lado de la cama inmediatamente después de la finalización del caso tomó aproximadamente 5-10 minutos. El enfoque de este breve informe fueron las habilidades de trabajo en equipo, las habilidades de reanimación en equipo (por ejemplo, comunicación en circuito cerrado, asignación clara de roles, reevaluaciones verbalizadas, etc.).), y revisión de la lista de verificación de acciones críticas. Algunas preguntas individuales relacionadas con el caso y el diagnóstico se abordaron en el interrogatorio al lado de la cama, pero la mayoría se llevaron a cabo para el interrogatorio central al final del día.

Al final de la sesión educativa de simulación múltiple, todos los grupos de simulación del día se reunieron para un informe conjunto de los procesos de la enfermedad y las modalidades de manejo discutidas en todos los casos ese día. Para este caso, se utilizó una presentación en PowerPoint para revisar la física, la fisiopatología y el manejo primario de los disbarismos, con énfasis específico en el DCI, el barotrauma y la EDAD (Apéndice D). En este momento, se abordaron todas y cada una de las preguntas relacionadas con el diagnóstico y el manejo de este caso.

Evaluación

Los alumnos fueron evaluados individualmente en función de su participación activa en el caso y en el informe. El equipo fue evaluado utilizando una lista de verificación de acciones críticas. Se realizó una encuesta voluntaria de residentes aproximadamente 1 año después de la sesión de simulación para evaluar los objetivos de retención de aprendizaje (Apéndice E).

Resultados

Esta simulación fue completada por cuatro equipos de simulación separados durante un día temático de simulación múltiple sobre emergencias ambientales. Los alumnos eran un grupo mixto de aproximadamente 20 residentes EM de los niveles PGY 1 a PGY 4, seis subinternos EM de estudiantes de medicina de cuarto año, cuatro residentes EM RN y cuatro residentes EM PA. Cada equipo de simulación fue diseñado para tener un núcleo de residentes de EM, con visitantes lo más uniformemente posible distribuidos (es decir, ningún equipo consistía solo de visitantes).

Observamos que los residentes de EM en todos los niveles de entrenamiento (PGY 1-PGY 4) identificaban y trataban fácilmente el neumotórax a tensión al inicio del caso. Una vez que el paciente se estabilizó, los residentes pudieron identificar que la enfermedad del paciente probablemente estaba relacionada con el buceo, pero no pudieron formular un diagnóstico diferencial para la enfermedad relacionada con el buceo. Mediante búsquedas en Internet en tiempo real, los equipos pudieron diagnosticar correctamente la EDAD. Desafortunadamente, una breve búsqueda en la web no llevó a los grupos a la línea telefónica de emergencia de DAN para asistencia de transferencia. Algunos de los grupos se pusieron en contacto con la cámara hiperbárica local, que aceptó al paciente y luego remitió a los alumnos a DAN para recibir asistencia de evacuación. Otros grupos fueron incitados por la enfermera a llamar a DAN.

Aproximadamente 1 año después de la simulación, se pidió a los residentes del programa que respondieran a dos preguntas de revisión del consejo sobre el diagnóstico y el manejo del barotrauma pulmonar, así como la EDAD. Un total de 13 residentes respondieron a las preguntas, ocho de los cuales habían participado en la simulación 1 año antes. De los ocho participantes, siete pudieron identificar y tratar correctamente un neumotórax a tensión como ejemplo de lesión por expansión, mientras que solo uno de los cinco no participantes pudo hacer lo mismo (p =.03). Seis de los ocho participantes de la simulación pudieron diagnosticar correctamente una EDAD y alertar a DAN. De los cinco encuestados que no asistieron a la simulación, tres pudieron diagnosticar correctamente una EDAD y alertar a DAN (p=.5).

Discusión

Nuestro programa está ubicado en un gran centro académico urbano sin cantidades significativas de buceo recreativo local y sin una cámara hiperbárica multiplaza. Los residentes no reciben exposición a lesiones relacionadas con el buceo, excepto en el entorno simulado. Al menos un conocimiento básico de emergencias de buceo y cómo obtener ayuda es una parte importante de la educación de cualquier residente de EM. Este caso de simulación tenía como objetivo ilustrar una emergencia de buceo clásica para enseñar a los residentes la gestión y la consulta con DAN o el equipo hiperbárico local.

La falta de conocimiento básico de los residentes sobre las emergencias de buceo demostró ser un desafío significativo durante la implementación. Nuestro caso no se planeó inicialmente con el uso de teléfonos celulares para la búsqueda de datos en tiempo real. Cuando el primer equipo de simulación se estancó después de la estabilización del paciente, pero sin diagnosticar con éxito la EDAD ni iniciar la consulta y el traslado adecuados, se tomó la decisión de permitir búsquedas en Internet en tiempo real en un teléfono inteligente. Esto se permitió porque nuestro entorno simulado no tiene estaciones de computación y la capacidad de realizar búsquedas rápidas de Internet de alta calidad para tomar decisiones de atención al paciente se ha convertido en una habilidad necesaria para los médicos en el siglo XXI. Posteriormente, a cada grupo se le permitió progresar lo más que pudo antes de que se le dijera que los miembros del grupo podían usar sus teléfonos celulares. Las versiones futuras del caso pueden incluir un módulo de aprendizaje previo al entrenamiento sobre el diagnóstico y el manejo de emergencias de buceo, con recursos locales e internacionales como DAN, para que el tiempo de simulación se pueda dedicar a reforzar este material.

Nuestros resultados muestran que significativamente más participantes de simulación que participantes de no simulación fueron capaces de diagnosticar correctamente el neumotórax debido al barotrauma en un buzo lesionado; sin embargo, nuestro tamaño de muestra es demasiado pequeño para sacar conclusiones duraderas con respecto al impacto educativo de esta simulación. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en la encuesta de retención de conocimientos con respecto a la consulta con DAN. Un mayor porcentaje de los participantes respondió correctamente a esta pregunta en comparación con los no participantes. La falta de diferencia significativa puede deberse a un tamaño de muestra pequeño, pero también puede deberse a algo inherente a la práctica médica: cuando no sepa qué hacer, llame a un amigo que lo haga. Para responder a esta pregunta, sería necesario realizar más sesiones de simulación para generar una muestra de mayor tamaño.

Nuestro recurso contiene una serie de limitaciones. Nuestra experiencia es solo con estudiantes EM de una sola institución con un solo día de ejecución de la simulación. No recogimos formalmente impresiones de aprendizaje en tiempo real de la simulación, pero la retroalimentación informal fue positiva. Además, nuestras preguntas de retención de conocimientos se dirigieron solo a lo que consideramos los dos objetivos de aprendizaje más importantes del caso, específicamente, el diagnóstico de barotrauma que conduce a la EDAD y la consulta con DAN. Como se trataba de una encuesta voluntaria administrada con retraso, el tamaño de la muestra para la evaluación de la retención de conocimientos es muy pequeño, menor que el número de participantes en la simulación, lo que impide extraer conclusiones estadísticas sólidas. Idealmente, habríamos modificado el caso y lo volveríamos a ejecutar antes de la publicación, pero el ciclo del plan de estudios de residencia no volverá al buceo e hiperbáricos durante 3 años. Otras limitaciones son evidentes, ya que el caso se presentó como parte de una sesión temática de simulación múltiple sobre el tema de las emergencias ambientales, por lo que los estudiantes fueron preparados para asumir que la historia reciente del buceo era muy relevante para el caso. Invitamos a todos los lectores que elijan usar la simulación a que nos den su opinión sobre la información de contacto proporcionada.

En general, creemos que el caso es generalizable a instituciones sin servicio hiperbárico como herramienta educativa para enseñar sobre una presentación y manejo común de una emergencia de buceo con alta morbimortalidad. El entorno simulado demostró ser una herramienta útil para enseñar sobre emergencias de buceo, y se puede trabajar más en esta área para enseñar otros aspectos de las enfermedades relacionadas con el buceo y las lesiones o envenenamientos marinos.

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