El estudio ESEP: Salpingostomía versus salpingectomía para el embarazo ectópico tubárico; El impacto en la fertilidad futura: Un ensayo controlado aleatorio

Centros participantes

Este estudio es un estudio ensayo controlado aleatorizado en el centro, originalmente en colaboración holandés-sueco-británico desde el 1 de octubre de 2005. Durante el período de estudio, se contactó a otros centros para que participaran. Desde el 1 de junio de 2006, un centro en Carolina del Norte (EE.UU.) se ha unido a la colaboración.

Criterios de inclusión

Las mujeres hemodinámicamente estables ≥ 18 años de edad con un diagnóstico presunto de PE tubárica que están programadas para cirugía son elegibles para el ensayo. Se excluyen las mujeres sin deseo de un embarazo futuro, las pacientes embarazadas después de la FIV, las pacientes con un embarazo en una sonda solitaria y las pacientes con oclusión de trompas contra-lateral o hidrosalpinx como se documentó anteriormente en la histerosalpingografía o la laparoscopia o como se encontró durante la cirugía para la PE índice.

Consideraciones éticas

La aprobación para este estudio se obtuvo de los Comités de Ética Médica del Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países Bajos, Hospital Universitario Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia, Hospital Kings, Londres, Reino Unido y Escuela de Medicina de la Universidad Wake Forest, Winston-Salem, Carolina del Norte, EE.La Organización Neerlandesa para la Investigación y el Desarrollo de la Salud (ZonMw) ha realizado y aprobado una evaluación de la calidad por tres árbitros externos, expertos en la materia.

En cada paciente que cumple los criterios de inclusión, se obtiene el consentimiento informado por escrito antes de la aleatorización. Las mujeres que se niegan a participar están registradas.

Aleatorización

La aleatorización se realiza durante la cirugía accediendo a un programa central de aleatorización basado en Internet. La aleatorización se estratifica según el hospital, la edad del paciente y los antecedentes de patología de las trompas (es decir, PE previa, cirugía de trompas previa y enfermedad inflamatoria pélvica previa).

Intervenciones

En la cirugía, que puede realizarse por laparoscopia o por laparotomía, se debe confirmar la presencia de una PE tubárica. Se excluirá a los pacientes con ruptura de trompas, siempre que esto interfiera con la posibilidad de realizar salpingostomía. El cirujano evaluará el estado de la sonda contra-lateral durante el procedimiento. Si, según el cirujano, el estado de la sonda contra-lateral hace improbable un embarazo futuro en caso de que la paciente sea aleatorizada a salpingectomía para el embarazo tubárico índice (p. ej., hidrosalpinx, adherencias peritubales graves, malformaciones u otras razones), se excluye al paciente. Por lo tanto, solo se incluyen en el estudio pacientes con una PE tubárica que permita ambas intervenciones y una sonda contra lateral que permita la concepción espontánea en caso de salpingectomía.

Cuando sea necesario, la laparoscopia se puede convertir en cirugía abierta. La salpingostomía se realiza siguiendo las normas de procedimiento locales utilizadas en los hospitales participantes. Preferiblemente se realiza salpingostomía lineal, pero se permiten otros métodos. Siempre que sea necesario, la salpingostomía se puede convertir en salpingectomía, por ejemplo, en caso de sangrado incontrolable. Se realiza una salpingectomía completa siguiendo las normas de procedimiento locales de los hospitales participantes. Todos los métodos de tratamiento se registran en el Formulario de Registro del Caso.

Seguimiento

Seguimiento a corto plazo

Las complicaciones durante el postoperatorio inmediato se registran en el Formulario de Registro de Casos. Para identificar trofoblastos persistentes en ambos grupos de tratamiento, la gCH sérica se mide semanalmente en el posoperatorio hasta que no se detecta en ambos grupos de tratamiento para identificar trofoblastos persistentes. Las concentraciones séricas de hCG se expresan en UI / L (factor de conversión a unidad SI, 1,00 según la Tercera Norma Internacional 75/537 de la Organización Mundial de la Salud). El trofoblasto persistente se define como concentraciones séricas de gCH ascendentes o en meseta postoperatorias .

Seguimiento a largo plazo

Para evaluar la fertilidad después de la operación del EP tubárico índice, se contacta a los pacientes por medio de un cuestionario, cada seis meses durante un período de 36 meses. El cuestionario se centra en la presencia de deseo de embarazo, relaciones sexuales sin protección con posibilidad de concepción espontánea, uso de anticonceptivos, tratamiento de infertilidad y la ocurrencia de embarazos y sus resultados (Figura 1).

Figura 1
figura 1.

Diagrama de flujo de la ESEP estudio.

Medidas de resultados

Medida de resultados primaria

La medida de resultados primaria es el tiempo hasta la aparición de una IUP viable espontánea. Una IUP viable se define como un embarazo visible en el ultrasonido a una edad gestacional de ≥ 12 semanas con actividad cardíaca fetal, o el parto de un niño. Si no se presenta una IUP, el seguimiento finaliza el día de la última consulta.

Medidas de resultados secundarios

Las medidas de resultados secundarios son trofoblastos persistentes, PE repetida, todos los embarazos, incluidos los resultantes de FIV y los costos financieros. También se evaluarán las preferencias de los pacientes.

El trofoblasto persistente se define como el aumento o la estabilización de las concentraciones séricas de gCH en el postoperatorio y se trata principalmente con metotrexato sistémico (MTX) o de otro modo si es necesario .

La EP repetida se define como una EP visible en el ultrasonido, un embarazo de ubicación desconocida (LPP) con una gCH sérica por encima de la zona discriminatoria o como un LPP persistente para el que se instala tratamiento quirúrgico o médico con MTX. Los PULs fallidos, que se manejan de forma expectante con una disminución sin incidentes de la gCH sérica a un nivel indetectable, se notificarán por separado y no se consideran EPS repetidos. La fecha de aparición de una EP o un PUL fallido también se determinará a partir del primer día del último período menstrual.

Los costos se expresan como costos directos, para los cuales se evalúan los datos tanto de los costos como de los recursos utilizados en un subconjunto de los hospitales participantes.

Las preferencias de los pacientes se evalúan mediante un cuestionario en línea que utiliza un experimento de elección discreta (DCE) basado en las características de ambas intervenciones y se compararán con un grupo de control, reclutado entre las mujeres que visitan las clínicas de infertilidad en un subconjunto de los hospitales participantes.

Análisis estadístico

El análisis se realiza de acuerdo con el principio de intención de tratar. Las medidas de los resultados a corto plazo se expresan en RR y sus intervalos de confianza del 95%.

La fertilidad futura se evalúa mediante el análisis de la tabla de vida. Se construyen curvas de Kaplan-Meier, estimando la probabilidad acumulada de una IUP espontánea y de repetición de la PE a lo largo del tiempo. La evaluación de la situación de la fecundidad se censura en los períodos en que las mujeres utilizaron anticonceptivos o no tuvieron relaciones sexuales. En caso de que no se produzca una IUP viable espontánea, el seguimiento finaliza en la última fecha de consulta o en el momento en que se realiza la FIV o la cirugía de trompas. Se registrarán las concepciones espontáneas que se produzcan después de un tratamiento de FIV fallido, pero estos embarazos no se considerarán como criterio de valoración en el análisis. La prueba de rango logarítmico se utiliza para comprobar la significación estadística de las diferencias entre las curvas de Kaplan-Meier. Las diferencias entre ambas modalidades de tratamiento se expresan como un FRR con intervalo de confianza del 95%, calculado mediante el análisis de riesgo proporcional de Cox.

Se realizará un análisis de costo-efectividad dentro de un marco de análisis de decisiones, basado en el resultado de los costos por nacimiento vivo, incluidos los programas de FIV en caso de que no se produzca un embarazo espontáneo.

Las preferencias del paciente se analizarán en función de las diferencias en el resultado de la ECD.

Tamaño de la muestra

Se asume que la tasa de IUP después de la salpingectomía es de 40% después de 36 meses y la mediana de tiempo hasta el embarazo en este grupo es de 1,4 años . Consideramos que un aumento de la tasa de IUP en un 10-15% después de la salpingostomía en comparación con la salpingectomía es clínicamente relevante para superar las desventajas de la persistencia de trofoblastos y la repetición de PE. Para probar una reducción de la mediana de tiempo hasta el embarazo de 1,4 a 1 año, se requieren 225 pacientes en cada grupo (nivel de significación del 5%, un poder del 80% y una pérdida del 5% para el seguimiento en ambos grupos, prueba de dos lados).

Análisis intermedio

Se realizará un análisis intermedio después de la inclusión de 150 mujeres. Este análisis será realizado por un Comité independiente de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMC, por sus siglas en inglés) que no tendrá conocimiento de la asignación del tratamiento. El análisis estadístico se realizará de acuerdo con la regla de O’Brien Fleming. La decisión de desenmascarar la asignación de tratamiento queda a discreción del DSMC. El DSMC proporciona una recomendación en un informe a los coordinadores de juicios. La decisión de terminar o continuar el estudio se tomará en consulta con los centros participantes.

Análisis de subgrupos

Los análisis de subgrupos preconcebidos se planifican para la edad (menores y mayores de 30 años), la historia de una EP previa, el nivel sérico preoperatorio de gCH (<3.000 UI/l, 3.000-6.000 UI/l, y> 6.000 UI / l), y el tamaño de la masa ectópica (inferior o superior a 4 cm).

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