Barotraumatisme et Embolie Gazeuse Artérielle: Un Cas de Simulation d’Urgence en plongée pour les résidents en Médecine d’urgence

Objectifs pédagogiques

À la fin de cette activité, les apprenants seront en mesure de:

Identifier les symptômes du barotraumatisme pulmonaire et de l’embolie gazeuse artérielle chez les plongeurs.

Exécuter une gestion appropriée de l’embolie gazeuse artérielle.

Rappelons l’utilisation de la Hotline d’urgence du Réseau d’alerte des plongeurs pour la consultation et la prise en charge des plongeurs malades ou blessés.

Exécutez la gestion appropriée du pneumothorax de tension.

Introduction

La plongée sous-marine récréative est un sport avec un nombre toujours croissant de participants. Actuellement, il y a entre 2,5 et 3,7 millions de plongeurs actifs aux États-Unis, avec plus de six millions de plongeurs actifs dans le monde.1 Heureusement, les taux de maladie de décompression (ICD) chez les plongeurs sont faibles. En 2015, une organisation, le Réseau d’alerte des Plongeurs (DAN), a enregistré 250 cas d’ICD sur 11 500 demandes de renseignements médicaux.2 Malheureusement, l’ICD entraîne une morbidité et une mortalité importantes, la mortalité due à l’ICD étant estimée à environ 10 %.3,4 Bien que l’ICD soit une maladie hautement morbide, les résidents en médecine d’urgence (EM) ne sont pas formés à son diagnostic et à sa prise en charge dans de grandes parties des États-Unis. Nous avions pour objectif d’utiliser la simulation comme modalité pour enseigner aux résidents des EM à propos de DCI.

Les plongeurs récréatifs souffrent de blessures liées à la plongée à un taux estimé entre cinq et 152 blessures pour 100 000 plongées.5 Les blessures liées à la plongée sont divisées en deux catégories (Figure). Le premier est le barotraumatisme, se référant à la maladie et aux blessures résultant de l’expansion et de la contraction du gaz. Le second, le DCI, représente à la fois la maladie de décompression (DCS) et l’embolie gazeuse artérielle (ÂGE), qui sont des maladies résultant de la formation de bulles de gaz dans les tissus du corps. Le plus commun d’entre eux est le DCS, également connu sous le nom de coudes. Le DCS était initialement appelé maladie des caissons, un terme inventé pour décrire la constellation de symptômes affectant les travailleurs des caissons construisant le pont de Brooklyn en 18736. Le surnom the bends vient de la posture voûtée des travailleurs affectés par la douleur associée au DCS.

Diagramme montrant les interrelations entre les différentes classifications des maladies liées à la plongée.

L’âge est la deuxième cause de décès par accident de plongée sous-marine après la noye7 et se produit à un taux estimé à moins d’un pour 100 000 plongées.8 Environ 4% des patients progressent vers un collapsus, une perte de conscience, une crise d’épilepsie et / ou un arrêt cardiaque.L’ÂGE de 8 à 10 ANS résulte de l’un des trois mécanismes suivants: l’embolisation directe des bulles après un barotraumatisme pulmonaire provoque une rupture alvéolaire, un shunt de droite à gauche à travers un foramen ovale breveté, ou parce que la charge des bulles veineuses est si élevée que les lits capillaires pulmonaires ne peuvent pas évacuer le gaz dans les alvéoles assez rapidement. Les symptômes de L’ÂGE sont présents quelques minutes après la surface d’une plongée. Alors que des recherches récentes ont montré que les bulles de gaz artériels sont réparties uniformément dans tout le corps, les organes les plus sensibles aux bulles sont ceux qui présentent les signes et symptômes les plus évidents, à savoir le système nerveux central et les artères coronaires.10 En conséquence, l’ÂGE provoque souvent des symptômes similaires aux syndromes coronariens aigus et aux syndromes d’AVC.

La gestion des urgences pour toutes les formes d’ICD consiste à administrer de l’oxygène via un masque 100% non respirateur et des liquides intraveineux, suivi d’un transfert d’urgence vers une oxygénothérapie hyperbare (OHB). Malgré des symptômes qui peuvent imiter de nombreuses autres affections telles que les accidents vasculaires cérébraux, l’infarctus du myocarde, les vertiges et les myalgies, les thérapies typiques pour ces affections ne sont d’aucune utilité dans les ICD. La seule thérapie définitive pour les ICD est l’OHB.9-14 Patients souffrant d’ÂGE obtiennent les meilleurs résultats si l’OHB est initié rapidement, bien qu’il existe des rapports de cas de bons résultats avec l’initiation de l’OHB jusqu’à 6 jours après la blessure.9,15- 17 Les médecins urgentistes doivent être au courant des ressources locales pour le plongeur blessé ainsi que DAN (www.diversalertnetwork.org ), qui est une organisation à but non lucratif basée aux États-Unis créée pour promouvoir la sécurité de la plongée et soutenir les plongeurs dans le besoin grâce à des assurances, des recherches, une expertise médicale et une aide à l’évacuation. DAN est la plus grande organisation du genre dans l’industrie de la plongée, avec des ressources pour l’évacuation et le traitement des plongeurs du monde entier.

Les blessures de plongée sous-marine ne se limitent pas aux endroits où les niveaux de plongée récréative sont élevés. Les activités de plongée professionnelles se déroulent sur les côtes, les cours d’eau et les aquariums américains, exposant les personnes à des risques de blessures liées à la plongée, même dans des environnements enclavés. De plus, les travailleurs des tunnels, les aviateurs à haute altitude et les astronautes sont tous à risque pour le développement de l’ICD.18 Cela rend la connaissance des maladies liées à la plongée importante pour la formation du clinicien d’urgence, peu importe la région géographique.

Enfin, l’ÂGE ne se limite pas aux patients ayant subi un stress de décompression important. L’ÂGE iatrogène est possible dans les milieux de soins de santé et a été rapporté le plus souvent dans les procédures impliquant un pontage cardiopulmonaire, bien qu’il puisse survenir avec toute procédure impliquant un accès vasculaire.19 Avec les progrès récents dans la disponibilité de l’oxygénation de la membrane extracorporelle au chevet du patient comme modalité de traitement pour les patients gravement malades, l’incidence de l’ÂGE iatrogène pourrait augmenter. Comme pour les blessures de plongée, le traitement de l’ÂGE iatrogène est également un HBOT émergent.19

Le diagnostic rapide de l’ÂGE repose sur l’obtention et la synthèse des antécédents pertinents et des résultats de l’examen, ce qui peut être mieux pratiqué dans l’environnement simulé. Un examen approfondi de MedEdPORTAL n’a révélé aucun cas ou module éducatif sur le diagnostic et la prise en charge du barotraumatisme pulmonaire ou de l’ÂGE chez le plongeur. En conséquence, nous présentons un cas de simulation fictif utilisé pour enseigner aux résidents des EM une présentation classique du barotraumatisme pulmonaire conduisant à l’ÂGE nécessitant des participants à effectuer plusieurs niveaux d’intervention et de consultation. Le cas remplit bon nombre des jalons de la GU du Conseil d’Accréditation pour la Formation Médicale Supérieure, 20, y compris (mais sans s’y limiter) La Performance d’Antécédents et d’Examens Physiques Ciblés, la Stabilisation d’urgence, l’Observation et la Réévaluation, les Procédures, le Diagnostic, la Disposition, les Connaissances Médicales, la Communication Centrée sur le Patient et la Gestion d’équipe.

Méthodes

Développement

Un cas de simulation fictif (Annexe A) a été rédigé à l’intention des résidents des urgences pour en apprendre davantage sur le diagnostic et la prise en charge de deux blessures liées à la plongée potentiellement mortelles : le barotraumatisme pulmonaire et l’ÂGE. Le cas a été développé par un panel de trois préposés à la GU (le directeur de la simulation et deux mentors du corps professoral) et un résident de la GU en 4e année. L’objectif principal de la simulation était de former les résidents des urgences à l’évaluation rapide et calme d’un patient présentant une blessure et un déficit neurologique suite à une exposition inhabituelle dont les résidents devaient avoir très peu de connaissances, le cas échéant. La simulation est entièrement présentée dans les annexes de simulation, y compris les résultats de laboratoire simulés, les rayons X et l’électrocardiogramme.

Équipement / Environnement

Ce cas est mieux géré dans un centre de simulation mis en place comme une salle de réanimation des urgences dans un pays à revenu faible ou intermédiaire. Un mannequin ou un acteur vivant peut être utilisé. Nous avons utilisé un mannequin doté d’un tensiomètre, d’un oxymètre de pouls et d’un électrocardiogramme à cinq fils fixé à un moniteur. La salle de réanimation avait de l’oxygène facilement disponible avec une variété de modalités d’administration: canule nasale, masque simple et masque non respirateur, masque valvulaire, laryngoscope et une sélection de tubes endotrachéaux, scalpel et plateau d’insertion du tube thoracique et du tube thoracique. Des équipements de réanimation supplémentaires étaient disponibles comme distractions, mais le cas nécessitait l’utilisation de l’équipement susmentionné. Enfin, des électrocardiogrammes et des radiographies thoraciques avant et après la sonde thoracique étaient disponibles pour examen par l’équipe (annexe B).

Personnel

Notre équipe de simulation était composée d’un technicien en simulation pour diriger le mannequin, d’un acteur pour jouer le rôle du copain de plongée, et d’un assistant superviseur jouant le rôle d’infirmière autorisée (IA) et de médecins-conseils. Un acteur vivant peut être utilisé à la place du mannequin pour le patient simulé, et un acteur supplémentaire peut jouer les rôles des services de consultant, si des ressources sont disponibles.

Mise en œuvre

Notre simulation a été réalisée dans le cadre d’une journée d’éducation à simulation multiple axée sur les urgences environnementales. Le public cible de cette journée de simulation était les résidents des URGENCES des niveaux de la 1ère à la 4e année. Des apprenants invités du sous-internat EM, de la résidence d’assistant médecin EM (AP) et de la résidence d’IA EM étaient également présents. Chaque équipe de simulation comprenait un mélange des apprenants ci-dessus. Le cas a été géré par un technicien en simulation, un résident principal des urgences et un médecin traitant enseignant. Une liste de contrôle des actions critiques a été utilisée pour évaluer le rendement de chaque équipe pendant la séance de simulation (annexe C).

Nos apprenants ont participé à l’activité en jouant les rôles qu’ils jouaient habituellement. Par exemple, les résidents EM RN ont joué le rôle d’IA, les résidents MD ont joué le rôle de MD, etc. En plus du technicien de simulation, nous avons fait appel à deux confédérés, un copain de plongée (résident principal des urgences) et un consultant (assistant aux urgences). Nous avons utilisé un mannequin haute fidélité et nos équipes ont pu effectuer la procédure de placement du tube thoracique. Les signes vitaux ont été modifiés en temps réel en fonction de la performance des actions critiques. Les résultats de l’examen physique que nous n’avons pas pu simuler sur le mannequin, tels que l’affaissement du visage ou l’hémiparésie, ont été décrits en même temps que l’examen du patient par l’équipe. Une fois la progression du cas de simulation bloquée, chaque groupe a été autorisé à désigner un ou deux membres de l’équipe de réanimation qui pouvaient utiliser leur téléphone cellulaire pour accéder à Internet pour plus d’informations.

Débriefing

Le débriefing a été séparé en deux composantes principales. Le premier était un débriefing au chevet du patient, et le second était un débriefing central de tous les participants ensemble à la fin de la journée de simulation. Le débriefing au chevet du patient immédiatement après la fin de l’affaire a duré environ 5 à 10 minutes. Ce bref compte rendu portait sur les compétences en travail d’équipe, les compétences en réanimation d’équipe (p. ex., communication en boucle fermée, attribution claire des rôles, réévaluations verbalisées, etc.), et examen de la liste de contrôle des actions critiques. Quelques questions individuelles relatives au cas et au diagnostic ont été abordées lors du débriefing au chevet du patient, mais la plupart ont été tenues pour le débriefing central à la fin de la journée.

À la fin de la session éducative de simulation multiple, tous les groupes de simulation de la journée se sont réunis pour un débriefing conjoint des processus de la maladie et des modalités de prise en charge discutées dans tous les cas ce jour-là. Dans ce cas, une présentation PowerPoint a été utilisée pour examiner la physique, la physiopathologie et la prise en charge primaire des dysbarismes, en mettant l’accent sur les ICD, le barotraumatisme et l’ÂGE (annexe D). À ce moment-là, toutes les questions relatives au diagnostic et à la prise en charge de ce cas ont été abordées.

Évaluation

Les apprenants ont été évalués individuellement en fonction de leur participation active au dossier et de leur compte rendu. L’équipe a été évaluée à l’aide d’une liste de contrôle des actions critiques. Un sondage volontaire auprès des résidents a été mené environ 1 an après la séance de simulation pour évaluer le maintien des objectifs d’apprentissage (annexe E).

Résultats

Cette simulation a été réalisée par quatre équipes de simulation distinctes lors d’une journée multisimulation thématique sur les urgences environnementales. Les apprenants étaient un groupe mixte d’environ 20 résidents de la GU des niveaux de la 1re à la 4e année, six sous-internes de la GU des étudiants en quatrième année de médecine, quatre résidents de l’IA de la GU et quatre résidents de l’AP de la GU. Chaque équipe de simulation a été conçue pour avoir un noyau de résidents de la GU, avec des visiteurs aussi uniformément répartis que possible (c’est-à-dire qu’aucune équipe n’était composée uniquement de visiteurs).

Nous avons observé que les résidents des urgences à tous les niveaux de formation (R1-R4) identifiaient et traitaient facilement le pneumothorax de tension au début du cas. Une fois le patient stabilisé, les résidents ont pu identifier que la maladie du patient était probablement liée à la plongée, mais ils n’ont pas été en mesure de formuler un diagnostic différentiel pour la maladie liée à la plongée. Grâce à des recherches Internet en temps réel, les équipes ont pu diagnostiquer correctement l’ÂGE. Malheureusement, une brève recherche sur le Web n’a pas conduit les groupes à la ligne d’urgence DAN pour obtenir de l’aide au transfert. Certains groupes ont contacté la chambre hyperbare locale, qui a accepté le patient et a ensuite orienté les apprenants vers DAN pour une aide à l’évacuation. D’autres groupes ont été invités par l’infirmière à appeler DAN.

Environ 1 an après la simulation, les résidents du programme ont été invités à répondre à deux questions de type examen du conseil concernant le diagnostic et la prise en charge du barotraumatisme pulmonaire ainsi que l’ÂGE. Au total, 13 résidents ont répondu aux questions, dont huit avaient participé à la simulation 1 an auparavant. Sur les huit participants, sept ont pu identifier et traiter correctement un pneumothorax de tension comme exemple de lésion d’expansion, alors qu’un seul des cinq non-participants a pu faire de même (p =.03). Six des huit participants à la simulation ont pu diagnostiquer correctement un ÂGE et alerter DAN. Sur les cinq répondants qui n’ont pas assisté à la simulation, trois ont pu diagnostiquer correctement un ÂGE et alerter DAN (p =.5).

Discussion

Notre programme est situé dans un grand centre universitaire urbain sans quantité importante de plongée récréative locale et sans chambre hyperbare multiplacée. Les résidents ne sont pas exposés à des blessures liées à la plongée, sauf dans un environnement simulé. Au moins une connaissance de base des urgences de plongée et de la façon d’obtenir de l’aide est une partie importante de l’éducation de tout résident EM. Ce cas de simulation visait à illustrer une urgence de plongée classique pour enseigner la gestion des résidents et la consultation avec DAN ou l’équipe hyperbare locale.

Le manque de connaissances de base des résidents sur les urgences de plongée s’est avéré être un défi important lors de la mise en œuvre. Notre cas n’était pas initialement prévu avec l’utilisation de téléphones portables pour la recherche de données en temps réel. Lorsque la première équipe de simulation a été bloquée après la stabilisation du patient, mais sans réussir à diagnostiquer l’ÂGE ou à initier une consultation et un transfert appropriés, la décision a été prise de permettre des recherches Internet en temps réel sur un smartphone. Cela a été permis parce que notre environnement simulé ne dispose pas de stations informatiques et que la capacité d’effectuer des recherches rapides sur Internet de haute qualité pour prendre des décisions en matière de soins aux patients est devenue une compétence nécessaire pour les médecins au 21e siècle. Par la suite, chaque groupe a été autorisé à progresser autant qu’il le pouvait avant d’être informé que les membres du groupe pouvaient utiliser leur téléphone portable. Les futures versions du cas peuvent inclure un module d’apprentissage préalable sur le diagnostic et la gestion des urgences de plongée sous-marine, avec des ressources locales et internationales telles que DAN, afin que le temps de simulation puisse être consacré à renforcer ce matériel.

Nos résultats montrent que beaucoup plus de participants à la simulation que de participants non simulés ont pu diagnostiquer correctement un pneumothorax dû à un barotraumatisme chez un plongeur blessé; cependant, la taille de notre échantillon est beaucoup trop petite pour tirer des conclusions durables sur l’impact éducatif de cette simulation. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes de l’enquête sur la conservation des connaissances en ce qui concerne la consultation avec DAN. Un plus grand pourcentage des participants a répondu correctement à cette question par rapport aux non-participants. L’absence de différence significative peut être due à la petite taille de l’échantillon, mais peut également être due à quelque chose inhérent à la pratique médicale — lorsque vous ne savez pas quoi faire, appelez un ami qui le fait. La tenue d’autres séances de simulation pour générer un échantillon plus grand serait nécessaire pour répondre à cette question.

Notre ressource contient un certain nombre de limitations. Notre expérience ne concerne que les apprenants en EM d’un seul établissement avec une seule journée de simulation. Nous n’avons pas recueilli officiellement les impressions d’apprentissage en temps réel de la simulation, mais les commentaires informels étaient positifs. De plus, nos questions de conservation des connaissances visaient uniquement ce que nous considérions comme les deux objectifs d’apprentissage les plus importants du cas, en particulier le diagnostic de barotraumatisme menant à l’ÂGE et la consultation avec DAN. Comme il s’agissait d’une enquête volontaire administrée de manière différée, la taille de l’échantillon pour l’évaluation de la rétention des connaissances est très petite — inférieure au nombre de participants à la simulation — ce qui empêche de tirer des conclusions statistiques solides. Idéalement, nous aurions modifié le dossier et le relancerions avant la publication, mais le cycle du programme de résidence ne reviendra pas à la plongée et à l’hyperbare avant 3 ans. D’autres limites sont évidentes car le cas a été présenté dans le cadre d’une session multisimulation thématique sur le thème des urgences environnementales, de sorte que les apprenants ont été préparés à supposer que l’histoire récente de la plongée sous-marine était très pertinente pour le cas. Nous invitons tous les lecteurs qui choisissent d’utiliser la simulation à nous faire part de leurs commentaires aux coordonnées fournies.

Dans l’ensemble, nous estimons que le cas est généralisable aux établissements sans service hyperbare en tant qu’outil pédagogique d’enseignement sur une présentation et une gestion communes d’une urgence de plongée avec une morbidité et une mortalité élevées. L’environnement simulé s’est avéré être un outil utile pour l’enseignement des urgences de plongée, et d’autres travaux peuvent être effectués dans ce domaine pour enseigner d’autres aspects des maladies liées à la plongée et des blessures ou envenimations marines.

  • 1. Faits en bref: plongée sous-marine récréative et plongée en apnée. Site Web de l’Association du matériel de plongée et du marketing. http://www.dema.org/store/download.asp?id=7811B097-8882-4707-A160-F999B49614B6. Publié en 2018. Consulté le 17 mai 2018.Google Scholar
  • 2. Il s’agit de la première édition de la série. Rapport Annuel de Plongée: Édition 2017 – Un Rapport sur les Décès, les blessures et les incidents de Plongée de 2015.Durham, Caroline du Nord: Réseau d’alerte des plongeurs; 2017.Google Scholar
  • 3. Newton HB. Complications neurologiques de la plongée sous-marine. Je suis Médecin de famille.2001;63(11):2211–2218.Medline, Google Scholar
  • 4. Taylor DM, O’toole KS, Ryan CM. Les plongeurs expérimentés en Australie et aux États-Unis souffrent de blessures et de morbidité considérables. Wilderness Environ Med.2003;14(2):83–88. https://doi.org/10.1580/1080-6032(2003)0142.0.CO ; 2Medline, Google Scholar
  • 5. Le site de Buzzacott PL. L’épidémiologie des blessures en plongée sous-marine. Med Sport Sci.2012;58:57–79. https://doi.org/10.1159/000338582GoogleÉrudit
  • 6. Acott CJ. Une brève histoire de plongée et de maladie de décompression. J Sud Pac Sous-marine Med Soc.1999;29(2):98–109.Google Scholar
  • 7. Tetzloff K, Bettinghausen E, Locataire M, Heller M, Leplow B. Facteurs de risque de barotraumatisme pulmonaire chez les plongeurs. Poitrine.1997;112(3):654–659. https://doi.org/10.1378/chest.112.3.654GoogleÉrudit
  • 8. Walker JR. Plongée, embolie gazeuse. Site Web de la Base de connaissances StatPearls. http://knowledge.statpearls.com/chapter/0/31550/GoogleÉrudit
  • 9. Pollock NW, Buteau D. Mises à jour dans la maladie de décompression. Emerg Med Clin Nord Am.2017;35(2):301–319. https://doi.org/10.1016/j.emc.2016.12.002GoogleÉrudit
  • 10. Neuman TS. Embolie gazeuse artérielle et maladie de décompression. Actualités Physiol Sci.2002;17(2):77–81. https://doi.org/10.1152/nips.01370.2001GoogleÉrudit
  • 11. Mitchell SJ, Bennett MH, Bryson P, et coll. Prise en charge préhospitalière de la maladie de décompression: examen par des experts des principes clés et des controverses. Plongée Hyperb Med.2018;48(1):45–55. https://doi.org/10.28920/dhm48.1.45-55GoogleÉrudit
  • 12. Zhang XC, Golden A, Bullard DS. Plongée profonde neurologique: un cas de simulation de diagnostic et de traitement du mal de décompression pour les résidents en médecine d’urgence. MedEdPORTAL.2016;12:10473. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10473GoogleÉrudit
  • 13. Le premier ministre, Edelsberg JS. Hyperbare – oxygénothérapie. En anglais J Med.1996;334(25):1642–1648. https://doi.org/10.1056/NEJM199606203342506GoogleÉrudit
  • 14. Levett DZH, Millar IL. Bubble trouble: un examen de la physiologie et des maladies de la plongée. Postgrad Med J. 2008; 84 (997): 571-578. https://doi.org/10.1136/pgmj.2008.068320GoogleÉrudit
  • 15. Melamed Y, Sherman D, Wiler-Ravell D, Kerem D. La chambre de sauvetage de recompression transportable comme alternative au traitement retardé dans les accidents de plongée graves. Aviat Space Environ Med.1981;52(8):480–484.Medline, Google Scholar
  • 16. Perez MFM, Ongkeko-Perez JV, Serrano AR, Andal MP, Aldover MCC. Intervention hyperbare retardée dans une maladie de décompression potentiellement mortelle. Plongée Hyperb Med.2017;47(4):257–259.Google Scholar
  • 17. DR Leitch, CHEMIN vert. Barotraumatisme pulmonaire chez les plongeurs et traitement de l’embolie gazeuse artérielle cérébrale. Aviat Space Environ Med.1986; 57 (10, pt 1):931–938.Google Scholar
  • 18. Allan GM, Kenny D. Maladie de décompression en haute altitude: rapport de cas et discussion. JAMC.2003;169(8):803–807.Google Scholar
  • 19. Beevor H, Frawley G. Embolie gazeuse cérébrale iatrogène: analyse de la présentation, de la prise en charge et des résultats des patients référés à l’unité hyperbare de l’Hôpital Alfred. Plongée Hyperb Med.2016;46(1):15–21.Google Scholar
  • 20. Jalons de la médecine d’urgence. Site Web du Conseil d’accréditation pour la Formation médicale Supérieure. https://www.acgme.org/Specialties/Milestones/pfcatid/7/Emergency%20MedicineGoogleÉrudit

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