Zona Sine Herpete Se faisant passer pour une Vascularite du Système Nerveux Central

Un homme de 34 ans ayant des antécédents médicaux de VIH et de non-respect d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART), avec un dernier compte de CD4 connu de 45, s’est présenté à l’hôpital avec un mal de tête temporal du côté gauche avec engourdissement associé, une diminution de l’acuité visuelle et une injection sclérale de l’œil gauche. Il a également signalé une perte de poids, un manque d’appétit et des sueurs nocturnes d’une durée d’un mois avec des fièvres diurnes associées. L’examen physique a révélé un mâle d’apparence cachectique avec du muguet dans la bouche, aucune éruption cutanée et une diminution de la sensation dans la distribution V1 du côté gauche de son visage. Le patient a subi une ponction lombaire, qui a montré un nombre de globules blancs (WBC) de 6 K / uL (96% de lymphocytes, 1% de neutrophiles), un nombre de globules rouges (RBC) de 19 K / uL, un taux de glucose de 36 mg / dL et des protéines de 47 mg / dL. La tomodensitométrie et l’IRM de son cerveau sans contraste n’étaient pas remarquables. Il a été évalué par une ophtalmologie qui a noté une abrasion cornéenne affectant son œil gauche, attribuée à une rétinopathie liée au VIH. Compte tenu de la préoccupation initiale pour la méningite, il a été placé empiriquement sous antibiotiques et sous acyclovir IV par un consultant en maladies infectieuses (ID) pendant cinq jours avant leur arrêt. La neurologie a été consultée en raison d’un engourdissement temporal gauche persistant, mais ils n’étaient pas sûrs de l’étiologie sous-jacente. Il a subi une angiographie par résonance magnétique (ARM) de la tête et du cou avec et sans contraste, qui est revenue à la normale. Il a ensuite passé une IRM de son cerveau avec contraste, qui a montré un épaississement méningé focal comprimant la citerne du ganglion trijumeau gauche avec une amélioration discutable s’étendant dans la fosse ptérygopalatine et le foramen orbital inférieur (Figure 1).

IRM du cerveau avec contraste
Figure1: IRM du cerveau avec contraste

L’image montre un épaississement méningé focal comprimant la citerne du ganglion trijumeau gauche (flèche rouge)

IRM: imagerie par résonance magnétique

Il a également subi un scanner de la poitrine/ de l’abdomen / du bassin, qui a montré une hépatomégalie et une adénopathie rétropéritonéale, périaortique et mésentérique étendue concernant le lymphome (Figure 2).

CT de l'abdomen avec contraste IV
Figure2: CT de l’abdomen avec contraste IV

L’image montre une hépatomégalie (flèche rouge)

CT: tomodensitométrie; IV:

Il a finalement subi une biopsie du foie, qui a montré des granulomes à cas multiples, et une biopsie des ganglions lymphatiques, qui n’était pas spécifique mais ne correspondait pas à une tumeur maligne. Il a commencé empiriquement un traitement contre l’infection tuberculeuse au complexe mycobacterium avium (MAC) par l’isoniazide, la rifabutine, l’éthambutol et l’azithromycine. MAC a finalement grandi à partir d’une culture de biopsie hépatique, confirmant le diagnostic. Il a ensuite commencé à suivre un traitement stéroïdien par méthylprednisolone 40 mg IV deux fois par jour pendant quelques jours, car il était préoccupé par le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) dans le cadre d’un nouveau traitement HAART et du traitement de la maladie définissant le SIDA. Il a été libéré sous traitement pour MAC et on lui a prescrit de la prednisone 20 mg par voie orale par jour. Les symptômes du patient, y compris l’engourdissement de son visage, se sont améliorés et il a obtenu son congé après un séjour d’un mois à l’hôpital avec des conseils pour un suivi rapproché.

Un jour après la sortie, la femme du patient a observé qu’il avait développé une aphasie nouvelle, une faiblesse globale et des difficultés à avaler. Il a ensuite été ramené à l’hôpital. L’examen physique était significatif pour un mâle peu verbal et léthargique. Son examen du nerf crânien était intact. Il y avait une légère diminution de la force dans les membres inférieurs bilatéraux, un Romberg négatif, aucun clonus et un réflexe plantaire descendant. L’examen cutané n’a révélé aucune pétéchie, ecchymose ou éruption cutanée. Il a commencé empiriquement sur l’acyclovir IV à ce moment-là. Les tests sanguins avec des résultats normaux ou négatifs comprenaient de la vitamine B1, B12, de l’acide méthylmalonique, de l’ammoniac, une cascade de réactifs plasmatiques rapides de la syphilis, un dépistage de médicaments dans l’urine et une analyse d’urine. Les analyses rhumatologiques, qui comprenaient des anticorps antinucléaires (ANA), des anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA), du facteur rhumatoïde (RF), des antigènes A et B liés au syndrome de Sjögren (anti-SSA et SSB) et des anticorps antiphospholipides, n’étaient pas remarquables. La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et la protéine C-réactive (CRP) ont été élevées. Une ponction lombaire a de nouveau été réalisée, qui a montré un WBC de 2 K / uL (70% de lymphocytes, 5% de neutrophiles), un RBC de 0 K / uL, un taux de glucose de 40 mg / dL et une protéine de 68 mg / dL. Des études sur le LCR comprenant l’antigène cryptococcique, la syphilis, le virus de l’herpès simplex, le virus BK, le virus John Cunningham (JC), le VZV, le bacille acido-fast (AFB) / des cultures fongiques et bactériennes ont été envoyées. Le patient a subi un scanner de la tête sans contraste, qui a montré de nouvelles hyperdensibilités symétriques le long des capsules internes bilatérales et éventuellement du globus pallidus bilatéral (Figure 3).

CT-du-cerveau-sans-contraste
Figure3: CT du cerveau sans contraste

L’image montre de nouvelles hyperdensités symétriques (flèches rouges)

CT: tomodensitométrie

À la suite d’une consultation en neurologie, il a subi une IRM du cerveau avec et sans contraste, qui a montré des infarctus aigus/subaiguës impliquant le globus pallidus bilatéral, les membres postérieurs bilatéraux de la capsule interne et des infarctus épars plus petits dans la distribution circulatoire antérieure et postérieure (Figure 4).

IRM du cerveau avec et sans contraste
Figure4: IRM du cerveau avec et sans contraste

L’image montre des infarctus aigus/ subaiguës (flèches rouges)

IRM: imagerie par résonance magnétique

Le patient a également subi une angiographie par tomodensitométrie (CTA) de la tête et du cou, qui a mis en évidence des zones multifocales de sténose légère à modérée dans toute la circulation artérielle intracrânienne, impliquant principalement les branches du deuxième et du troisième ordre (Figure 5).

CTA de la tête et du cou
Figure5: CTA de la tête et du cou

L’image montre des zones multifocales de sténose légère à modérée (flèche rouge)

CTA: angiographie par tomodensitométrie

Pour exclure toute autre atteinte vasculaire, un CTA du thorax, de l’abdomen et du bassin a également été effectué et s’est avéré négatif pour la vascularite. Une consultation neurochirurgicale a été obtenue et une angiographie cérébrale conventionnelle a été réalisée, démontrant des zones de sténose et d’ectasie dans l’artère cérébrale moyenne bilatérale, l’artère cérébrale antérieure, l’artère communicante postérieure, l’artère basilaire distale et l’artère cérébrale postérieure proximale, compatibles avec une vascularite du SNC (figure 6).

Angiographie cérébrale conventionnelle
Figure6:Angiographie cérébrale conventionnelle

L’image montre des zones de sténose et d’ectasie (flèches rouges)

De plus, dans le cadre du bilan de l’AVC, un échocardiogramme transthoracique a été effectué, qui a montré une diminution de la fraction d’éjection de 20 à 25% avec des anomalies régionales du mouvement de la paroi, mais aucune preuve de thrombus. La cardiologie a attribué les changements à la cardiomyopathie du VIH.

Compte tenu des résultats des résultats de l’imagerie, une réunion interdisciplinaire des services de rhumatologie, de neurologie et d’identification s’est mise d’accord sur un plan de gestion pour traiter la vascularite primaire présumée du SNC. Il a été traité empiriquement avec de la dexaméthasone 110 mg par jour par voie intraveineuse pendant trois jours et du rituximab 500 mg par voie intraveineuse une fois. La biopsie cérébrale a été reportée étant donné la nature à haut risque de la procédure et l’état immunodéprimé du patient. L’état mental et l’examen neurologique du patient ont montré une amélioration après le début du traitement. Au neuvième jour de l’hôpital, ou quatre jours après l’initiation des stéroïdes et une dose de rituximab, le LCR du patient est retourné positif pour l’ADN VZV par PCR. La vascularite présumée du SNC a maintenant été confirmée comme étant médiée par le VZV et il a été diagnostiqué comme ayant un VZV, ou plus spécifiquement une vasculopathie du SNC induite par le zona sinus herpète. Les stéroïdes et l’acyclovir ont été maintenus et le rituximab a été maintenu. Il a continué à s’améliorer avec le traitement. Il a ensuite été renvoyé alerte, orienté et familier dans un établissement de soins infirmiers qualifiés avec des conseils pour un suivi étroit avec l’équipe de la SI.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.