De ESEP studie: Salpingostomy versus salpingectomy voor tubal buitenbaarmoederlijke zwangerschap; de impact op De toekomstige vruchtbaarheid: Een gerandomiseerde, gecontroleerde trial

Deelnemende centra

Dit onderzoek is een internationale multi-center, gerandomiseerde, gecontroleerde studie, oorspronkelijk in een nederlands-zweeds-Britse samenwerking sinds 1 oktober 2005. Tijdens de studieperiode werden andere centra gecontacteerd om deel te nemen. Sinds 1 juni 2006 heeft een centrum in North Carolina (USA) zich bij de samenwerking aangesloten.

inclusiecriteria

hemodynamisch stabiele vrouwen ≥ 18 jaar met een vermoedelijke diagnose van tubale EP die voor een operatie zijn ingepland, komen in aanmerking voor de studie. Uitgesloten zijn vrouwen zonder verlangen naar toekomstige zwangerschap, patiënten zwanger na IVF, patiënten met een zwangerschap in een solitaire buis en die patiënten met een contra laterale tubale occlusie of hydrosalpinx zoals eerder gedocumenteerd bij hysterosalpingografie of laparoscopie of zoals gevonden tijdens chirurgie voor de index EP.

ethische overwegingen

goedkeuring voor deze studie werd verkregen van de medische ethische commissies van het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederland, Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Zweden, Kings Hospital, Londen, VK, en Wake Forest University School Of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, vs.Een kwaliteitsbeoordeling is uitgevoerd en goedgekeurd door drie externe referenten, experts uit het veld van de Nederlandse Organisatie voor gezondheidsonderzoek en-ontwikkeling (ZonMw).

bij elke patiënt die aan de inclusiecriteria voldoet, wordt vóór randomisatie schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Vrouwen die de deelname weigeren, worden geregistreerd.

randomisatie

randomisatie wordt uitgevoerd tijdens een operatie door toegang te krijgen tot een centraal op internet gebaseerd randomisatieprogramma. Randomisatie is gestratificeerd naar ziekenhuis, leeftijd van de patiënt en voorgeschiedenis van tubale pathologie (d.w.z. eerdere EP, eerdere tubale chirurgie en eerdere ontstekingen in het bekken).

ingrepen

tijdens een operatie, die laparoscopisch of door laparotomie kan worden uitgevoerd, moet de aanwezigheid van een tubale EP worden bevestigd. Patiënten met tubale ruptuur worden uitgesloten, wanneer dit de mogelijkheid verstoort om salpingostomie uit te voeren. De chirurg zal de status van de contra laterale buis tijdens de procedure beoordelen. Als, volgens de chirurg, de toestand van de contra laterale buis maakt toekomstige zwangerschap onwaarschijnlijk in het geval de patiënt zal worden gerandomiseerd naar salpingectomie voor de index tubale zwangerschap (d.w.z., hydrosalpinx, strenge peritubal adhesies, misvormingen, of andere redenen), wordt de patiënt uitgesloten. Zo worden alleen patiënten met een tubale EP die beide interventies mogelijk maakt, en een contra laterale buis die spontane bevruchting mogelijk maakt in het geval van salpingectomie, opgenomen in de studie.

indien nodig kan laparoscopie worden omgezet in open chirurgie. Salpingostomie wordt uitgevoerd volgens lokale procedurele normen die worden gebruikt in de deelnemende ziekenhuizen. Bij voorkeur lineaire salpingostomie wordt uitgevoerd, maar andere methoden zijn toegestaan. Indien nodig kan salpingostomie worden omgezet in salpingectomie, bijvoorbeeld in geval van oncontroleerbare bloedingen. Een volledige salpingectomie wordt uitgevoerd volgens de lokale procedurele normen van de deelnemende ziekenhuizen. Alle behandelingsmethoden worden geregistreerd in het dossier formulier.

Follow-up

korte termijn follow-up

complicaties tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode worden geregistreerd in het Gevalsregistratieformulier. Om persistent trophoblast in beide behandelingsgroepen te identificeren, wordt serum hCG wekelijks postoperatief gemeten totdat het in beide behandelingsarmen niet detecteerbaar is om persistent trophoblast te identificeren. Serum hCG-concentraties worden uitgedrukt in IE/L (conversiefactor tot SI-eenheid, 1,00 volgens de Derde Internationale Norm 75/537 van de Wereldgezondheidsorganisatie). Persistent trophoblast wordt gedefinieerd als postoperatieve stijgende of plateauing serum hCG-concentraties .

lange termijn follow-up

om de vruchtbaarheid na de werking van de index tubal EP te beoordelen, wordt elke zes maanden gedurende een periode van 36 maanden contact opgenomen met de patiënten door middel van een vragenlijst. De vragenlijst richt zich op de aanwezigheid van een verlangen naar zwangerschap, onbeschermde geslachtsgemeenschap met een kans op spontane conceptie, voorbehoedsmiddel gebruik, onvruchtbaarheid behandeling, en het optreden van eventuele zwangerschappen en de resultaten daarvan (figuur 1).

figuur 1
figure1

stroomdiagram ESEP-onderzoek.

Outcome measures

primaire outcome measure

de primaire outcome measure is de tijd tot het optreden van een spontane levensvatbare IUP. Een levensvatbare IUP wordt gedefinieerd als een zwangerschap zichtbaar bij echografie bij een zwangerschapsduur van ≥ 12 weken met foetale hartactiviteit, of de bevalling van een kind. Als er geen IUP plaatsvindt, eindigt de follow-up op de dag van het laatste consult.

secundaire uitkomstmaten

secundaire uitkomstmaten zijn persistente trofoblast, herhaal EP, alle zwangerschappen, inclusief die als gevolg van IVF en financiële kosten. Ook de voorkeuren van patiënten zullen worden beoordeeld.

persisterend trophoblast wordt gedefinieerd als stijgende of plateauing serum hCG concentraties postoperatief en wordt primair behandeld met systemisch methotrexaat (MTX) of anders indien nodig .

Repeat EP wordt gedefinieerd als een zichtbaar EP bij echografie, een zwangerschap met onbekende locatie (Pul) met een serum hCG boven de discriminerende zone of als een aanhoudende PUL waarvoor chirurgische of medische behandeling met MTX is geïnstalleerd. Falende PULs, die met een niet aflatende daling van serum hCG tot een niet-detecteerbaar niveau worden behandeld, zullen afzonderlijk worden gerapporteerd en worden niet beschouwd als herhaalde EPs. De datum van het optreden van een EP of falende PUL zal ook worden bepaald vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie.

kosten worden uitgedrukt als directe kosten, waarvoor gegevens over zowel kosten als gebruikte middelen worden beoordeeld in een subgroep van de deelnemende ziekenhuizen.

de voorkeuren van patiënten worden beoordeeld aan de hand van een online vragenlijst met behulp van een discrete choice experiment (DCE) gebaseerd op de kenmerken van beide interventies en zullen worden vergeleken met een controlegroep, gerekruteerd onder vrouwen die de onvruchtbaarheidsklinieken bezoeken in een subgroep van de deelnemende ziekenhuizen.

statistische analyse

de analyse wordt uitgevoerd volgens het intention to treat-Principe. Uitkomstmetingen op korte termijn worden uitgedrukt in RR en hun 95% betrouwbaarheidsintervallen.

toekomstige vruchtbaarheid wordt bepaald door middel van life table analysis. Kaplan-Meier curves worden geconstrueerd, het schatten van de cumulatieve waarschijnlijkheid van spontane IUP en herhaling EP in de tijd. De beoordeling van de vruchtbaarheidsstatus wordt gecensureerd voor die perioden waarin vrouwen anticonceptiva gebruikten of geen geslachtsgemeenschap hadden. Indien een spontane levensvatbare IUP niet optreedt, eindigt de follow-up op de laatste datum van het consult of op het moment dat een IVF of een tubale operatie wordt uitgevoerd. Spontane concepties die optreden na een mislukte IVF behandeling zullen worden geregistreerd, maar deze zwangerschappen zullen niet worden beschouwd als eindpunt in de analyse. De log-rank test wordt gebruikt om verschillen tussen de Kaplan-Meier curves te testen voor statistische significantie. De verschillen tussen beide behandelingsmodaliteiten worden uitgedrukt als een FRR met een 95% betrouwbaarheidsinterval, berekend door middel van Cox proportionele hazard analyse.

een kosten-effectiviteitsanalyse zal worden uitgevoerd binnen een decision analysis framework, gebaseerd op de uitkomst van de kosten per levende geboorte, inclusief IVF-programma ‘ s in het geval een spontane zwangerschap niet optreedt.

de voorkeuren van de patiënt zullen worden geanalyseerd aan de hand van verschillen in de uitkomst van de DCE.

steekproefgrootte

het IUP-percentage na salpingectomie wordt verondersteld 40% te zijn na 36 maanden en de mediane tijd tot zwangerschap in deze groep is 1,4 jaar . We beschouwen een toename van het IUP-percentage met 10-15% na salpingostomie in vergelijking met salpingectomie klinisch relevant om de nadelen van persistente trofoblast en herhaal EP te overwinnen. Om een vermindering van de mediane tijd tot zwangerschap te bewijzen van 1,4 jaar naar 1 jaar, zijn 225 patiënten in elke groep nodig (significantieniveau van 5%, een vermogen van 80% en 5% verlies voor follow-up in beide groepen, 2-zijdige test).

Interim analyse

een interim analyse zal worden uitgevoerd na de inclusie van 150 vrouwen. Deze analyse zal worden uitgevoerd door een onafhankelijk Data and Safety Monitoring Committee (DSMC) dat niet op de hoogte is van de toewijzing van de behandeling. De statistische analyse wordt uitgevoerd volgens de regel van O ‘ Brien Fleming. De beslissing om de toewijzing van de behandeling te deblokkeren wordt overgelaten aan het oordeel van de DSMC. Het DSMC geeft een aanbeveling in een rapport aan de proefcoördinatoren. De beslissing om de studie te beëindigen of voort te zetten zal in overleg met de deelnemende centra worden genomen.

subgroepanalyses

vooraf bedachte subgroepanalyses zijn gepland voor leeftijd (jonger dan 30 jaar), voorgeschiedenis van een eerder EP, preoperatief serum hCG-gehalte (< 3.000 IE/l, 3.000-6.000 IE/l, en > 6.000 IE/l), en grootte van de ectopische massa (minder of meer dan 4 cm).

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.