A ESEP estudo: Salpingostomy versus salpingectomy para trompas, gravidez ectópica; O impacto sobre o futuro da fertilidade: Um estudo controlado aleatório

Participação centros

Este estudo é uma organização internacional multi centro de estudo clínico randomizado, originalmente em neerlandês sueco-Britânico colaboração desde 1º de outubro de 2005. Durante o período de estudo, outros centros foram contactados para participar. Desde 1º de junho de 2006, um centro da Carolina do Norte (EUA) se juntou à colaboração.são elegíveis para o ensaio os critérios de inclusão

mulheres hemodinamicamente estáveis com idade ≥ 18 anos, com um diagnóstico presuntivo de EP tubal programado para cirurgia. Excluem-se as mulheres sem desejo de engravidar no futuro, as doentes grávidas após FIV, as doentes com uma gravidez num tubo isolado e as doentes com oclusão tubária contra lateral ou hidrosalpinx, tal como documentado anteriormente na histerosalpingografia ou laparoscopia, ou como encontrado durante a cirurgia para o EP índice.

considerações éticas

a aprovação para este estudo foi obtida a partir dos comités médicos éticos do Academic Medical Centre, Amsterdam, Holanda, Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Suécia, Kings Hospital, Londres, Reino Unido, e Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, Carolina do Norte, EUA.Foi efectuada e aprovada uma avaliação da qualidade por três árbitros externos, peritos do sector pela Organização Neerlandesa de investigação e desenvolvimento no domínio da Saúde (ZonMw).em cada doente que preencha os critérios de inclusão, obtém-se consentimento informado por escrito antes da aleatorização. As mulheres que recusam a participação estão registadas.a aleatorização é realizada durante a cirurgia, acedendo a um programa Central de aleatorização através da internet. A aleatorização é estratificada para o hospital, idade do paciente e história de patologia tubária (isto é, EP anterior, cirurgia tubária anterior, e doença inflamatória pélvica anterior).

intervenções

na cirurgia, que pode ser realizada laparoscopicamente ou por laparotomia, a presença de um EP tubal deve ser confirmada. Os doentes com ruptura tubária serão excluídos, sempre que tal interfira com a possibilidade de realizar salpingostomia. O cirurgião irá avaliar o estado do tubo contra lateral durante o procedimento. Se, de acordo com o cirurgião, a condição do tubo contra lateral torna improvável a gravidez futura no caso da paciente ser randomizada para salpingectomia para a Gravidez tubal índice (i.e., hydrosalpinx, adesões peritubais graves, malformações ou outras razões), o doente está excluído. Assim, apenas pacientes com um EP tubal que permite intervenções, e um tubo contra lateral que permitiria concepção espontânea em caso de salpingectomia, estão sendo incluídos no estudo.sempre que necessário, a laparoscopia pode ser convertida em cirurgia aberta. A salpingostomia é realizada de acordo com as normas processuais locais utilizadas nos hospitais participantes. De preferência, a salpingostomia linear é realizada, mas outros métodos são permitidos. Sempre que necessário, a salpingostomia pode ser convertida em salpingectomia, por exemplo, em caso de hemorragia incontrolável. Uma salpingectomia completa é realizada de acordo com os padrões processuais locais dos hospitais participantes. Todos os métodos de tratamento são registados no formulário de registo do caso.

Follow-up

follow-up de curto prazo

complicações durante o período pós-operatório imediato são registadas na forma de Registo de casos. Para identificar o trofoblasto persistente em ambos os grupos de tratamento, o hCG sérico é medido semanalmente até ser indetectável em ambos os braços de tratamento para identificar o trofoblasto persistente. As concentrações séricas de hCG são expressas em UI / L (factor de conversão para unidade SI, 1,00 de acordo com a terceira norma internacional 75/537 da Organização Mundial de saúde). O trofoblasto persistente é definido como concentrações séricas de hCG pós-operatórias ou plateantes .os doentes são contactados através de um questionário, de seis em seis meses, por um período de 36 meses. O questionário centra-se na presença de um desejo de gravidez, relações sexuais desprotegidas com a possibilidade de concepção espontânea, uso de contraceptivos, tratamento de infertilidade, e a ocorrência de qualquer gravidez e seus resultados (Figura 1).

Figura 1
figura 1

Fluxograma ESEP estudo.

medidas de Resultado

desfecho Primário

O desfecho primário é o tempo para a ocorrência de um espontânea viável IUP. Uma IUP viável é definida como uma gravidez visível em ultra-sons com idade gestacional ≥ 12 semanas com atividade cardíaca fetal, ou o parto de uma criança. Se não ocorrer uma IUP, o acompanhamento termina no dia da última consulta.

medidas de resultado secundário

medidas de resultado secundário são trofoblasto persistente, EP repetida, todas as gravidezes, incluindo as resultantes da FIV e custos financeiros. As preferências dos doentes também serão avaliadas.

trofoblasto persistente é definido como concentrações séricas de hCG pós-operatórias crescentes ou plateantes e é primariamente tratado com metotrexato Sistémico (MTX) ou de outra forma, se necessário .

Repeat EP é definido como um EP visível no ultra-som, uma gravidez de localização desconhecida (PUL) com uma hCG sérica acima da zona discriminatória ou como uma PUL persistente para a qual é instalado tratamento cirúrgico ou médico com MTX. Os impulsos falhados, que são geridos de forma expectante com uma diminuição sem incidentes da hCG sérica para um nível indetectável, serão comunicados separadamente e não são considerados repetidos EPs. A data de ocorrência de um EP ou de uma PÚLPULA falhada será também determinada a partir do primeiro dia do último período menstrual.os custos são expressos em custos directos, para os quais os dados sobre os custos e os recursos utilizados são avaliados num subconjunto dos hospitais participantes.as preferências dos doentes são avaliadas através de um questionário online utilizando uma experiência de escolha discreta (DCE) com base nas características de ambas as intervenções e serão comparadas com um grupo de controlo, recrutado entre as mulheres que visitam as clínicas de infertilidade num subconjunto dos hospitais participantes.

análise estatística

a análise é realizada de acordo com o princípio da intenção de tratar. As medidas de curto prazo são expressas em RR e os seus intervalos de confiança de 95%.a fertilidade futura é avaliada através da análise da tabela de vida. As curvas Kaplan-Meier são construídas, estimando a probabilidade cumulativa de UIP espontâneo e EP repetido ao longo do tempo. A avaliação do Estado de fertilidade é censurada para aqueles períodos em que as mulheres usaram contraceptivos ou não tiveram relações sexuais. No caso de não ocorrer uma IUP viável espontânea, o acompanhamento termina na última data de consulta, ou no momento em que seja realizada uma cirurgia FIV ou tubal. Serão registadas concepções espontâneas que ocorram após falência ao tratamento com FIV, mas estas gravidezes não serão consideradas como endpoint na análise. O teste log-rank é usado para testar diferenças entre as curvas Kaplan-Meier para significância estatística. As diferenças entre ambas as modalidades de tratamento são expressas em FRR com um intervalo de confiança de 95%, calculado através da análise de perigo proporcional à Cox.

uma análise custo-eficácia será realizada dentro de um quadro de análise de decisão, com base no resultado dos custos por nascimento vivo, incluindo programas de FIV no caso de não ocorrer uma gravidez espontânea.as preferências do doente serão analisadas por diferenças no resultado da DCE.

tamanho da amostra

assume-se que a taxa de IUP após salpingectomia é de 40% após 36 meses e o tempo mediano para a gravidez neste grupo é de 1, 4 anos . Consideramos um aumento da taxa de IUP de 10-15% após salpingostomia em comparação com salpingectomia clinicamente relevante para superar as desvantagens do tropoblasto persistente e repetir EP. A fim de provar uma redução do tempo mediano para a gravidez de 1, 4 anos para 1 ano, são necessárias 225 doentes em cada grupo (nível de significância de 5%, uma potência de 80% e perda de 5% para acompanhar em ambos os grupos, teste de 2 lados).

análise interina

uma análise interina será realizada após a inclusão de 150 mulheres. Esta análise será efectuada por um Comité independente de acompanhamento dos dados e da segurança (DSMC) que não terá conhecimento da atribuição do tratamento. A análise estatística será realizada de acordo com a regra de O’Brien Fleming. A decisão de desbloquear a atribuição de tratamento fica ao critério do DSMC. O DSMC apresenta uma recomendação num relatório aos Coordenadores do ensaio. A decisão de encerrar ou prosseguir o estudo será tomada em consulta com os centros participantes.

Subgrupo análises

Pre concebida subgrupo análises estão previstas para a idade (acima e abaixo de 30 anos), a história de um antigo EP, pré-operatório séricos de hCG-nível (< de 3.000 UI/l, de 3.000 a 6.000 UI/l e > de 6.000 UI/l), e o tamanho do ectópica de massa (mais ou menos que 4 cm).

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