zoster Sine Herpete deghizat în vasculită a sistemului nervos Central

un bărbat în vârstă de 34 de ani cu antecedente medicale de HIV și nerespectarea terapiei antiretrovirale foarte active (HAART), cu un ultim număr cunoscut de CD4 de 45, prezentat la spital cu o durere de cap temporală pe partea stângă cu amorțeală asociată, scăderea acuității vizuale și injectarea sclerală a ochiului stâng. El a raportat, de asemenea, scădere în greutate, apetit scăzut și transpirații nocturne de o durată de o lună cu febră diurnă asociată. Examenul fizic a relevat un bărbat care apare în cașectic, cu afte în gură, fără erupții cutanate și senzație scăzută în distribuția V1 a părții stângi a feței. Pacientul a suferit o puncție lombară, care a arătat un număr de globule albe (WBC) de 6 K/uL (96% limfocite, 1% neutrofile), număr de globule roșii (RBC) de 19 K/uL, nivel de glucoză de 36 mg/dL și proteine de 47 mg/dl. CT și RMN ale creierului său fără contrast au fost de neimaginat. El a fost evaluat de oftalmologie care a observat o abraziune corneană care îi afectează ochiul stâng, care a fost atribuită retinopatiei HIV. Având în vedere preocuparea inițială pentru meningită, el a fost plasat empiric pe antibiotice și aciclovir IV de către consultantul pentru boli infecțioase (ID) timp de cinci zile înainte de a fi întrerupte. Neurologia a fost consultată având amorțeală temporală stângă persistentă, dar nu erau siguri de etiologia de bază. El a suferit o angiografie prin rezonanță magnetică (MRA) a capului și gâtului cu și fără contrast, care a revenit la normal. Apoi a avut un RMN al creierului său cu contrast, care a arătat o îngroșare meningeală focală comprimând Cisterna ganglionului trigeminal stâng cu o îmbunătățire discutabilă care se extinde în fosa pterigopalatină și foramenul orbital inferior (Figura 1).

RMN-ul creierului cu contrast
Figure1:RMN-ul creierului cu contrast

imaginea prezintă îngroșarea meningeală focală comprimând Cisterna ganglionului trigeminal stâng (săgeata roșie)

RMN: imagistica prin rezonanță magnetică

el a avut, de asemenea, o CT a toracelui/abdomenului / pelvisului, care a arătat hepatomegalie și adenopatie extensivă retroperitoneală, periaortică și mezenterică în ceea ce privește limfomul (Figura 2).

CT-a-abdomenului-cu-IV-contrast
Figure2: CT a abdomenului cu contrast IV

imaginea prezintă hepatomegalie (săgeată roșie)

CT: tomografie computerizată; IV: intravenos

el a suferit în cele din urmă o biopsie hepatică, care a arătat mai multe granuloame cazeante și biopsie a ganglionilor limfatici, care a fost nespecifică, dar nu a fost în concordanță cu malignitatea. El a început empiric terapia pentru Mycobacterium avium complex (MAC) infecția tuberculozei cu izoniazidă, rifabutină, etambutol și azitromicină. MAC a crescut în cele din urmă din cultura biopsiei hepatice, confirmând diagnosticul. Ulterior, el a început terapia cu steroizi cu metilprednisolon 40 mg IV de două ori pe zi, timp de câteva zile, având în vedere preocuparea pentru sindromul inflamator de reconstituire imună (IRIS) în cadrul terapiei HAART nou reluate și cu tratamentul bolii care definește SIDA. El a fost externat pe tratament pentru MAC și a fost prescris prednison 20 mg oral zilnic. Simptomele pacientului, inclusiv amorțirea feței, s-au îmbunătățit și a fost externat după o ședere de o lună în spital, cu sfaturi pentru o urmărire atentă.

într-o zi după externare, soția pacientului a observat că a dezvoltat afazie cu debut nou, slăbiciune globală și dificultăți la înghițire. Ulterior a fost adus înapoi la spital. Examinarea fizică a fost semnificativă pentru un bărbat minim verbal și letargic. Examenul nervului cranian a fost intact. A existat o ușoară diminuare a forței în extremitățile inferioare bilaterale, Romberg negativ, fără clonus și reflex plantar descendent. Examenul cutanat nu a relevat peteșii, vânătăi sau erupții cutanate. El a început empiric pe aciclovir IV în acest moment. Testele de sânge cu rezultate normale sau negative au inclus vitamina B1, B12, acid metilmalonic, amoniac, sifilis rapid plasma reagin cascade, ecran de droguri de urină și analiza urinei. Analizele reumatologice, care au inclus anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA), factor reumatoid (RF), C3, C4, antigeni A și B (anti-SSA și SSB) și anticorpi antifosfolipidici, au fost toate de neimaginat. Rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C reactivă (CRP) au fost crescute. Puncția lombară a fost efectuată din nou, care a arătat un WBC de 2 K/uL (70% limfocite, 5% neutrofile), RBC de 0 K/uL, un nivel de glucoză de 40 mg/dL și proteine de 68 mg/dl. Au fost trimise studii LCR incluzând antigenul criptococic, sifilisul, virusul herpes simplex, virusul BK, virusul John Cunningham (JC), VZV, bacilul acid-rapid (AFB)/culturi fungice și bacteriene. Pacientul a suferit o CT a capului fără contrast, care a arătat noi hiperdensități simetrice de-a lungul capsulelor interne bilaterale și, eventual, bilaterală globus pallidus (Figura 3).

CT-a-creierului-fără-contrast
Figure3:CT a creierului fără contrast

imaginea prezintă noi hiperdensități simetrice (săgeți roșii)

CT: tomografie computerizată

în urma unui consult neurologic, a avut un RMN al creierului cu și fără contrast, care a arătat infarcte acute / subacute care implică globus pallidus bilateral, membrele posterioare bilaterale ale capsulei interne și infarcte mai mici împrăștiate în distribuția circulației anterioare și posterioare (figura 4).

RMN-a-creierului-cu-și-fără-contrast
Figure4:RMN-ul creierului cu și fără contrast

imaginea prezintă infarcte acute/subacute (săgeți roșii)

RMN: imagistică prin rezonanță magnetică

pacientul a avut, de asemenea, o angiografie CT (CTA) a capului și gâtului, care a demonstrat zone multifocale de stenoză ușoară până la moderată pe tot parcursul circulației arteriale intracraniene, implicând predominant ramurile de ordinul doi și trei (figura 5).

CTA-a capului și gâtului
Figure5:CTA a capului și gâtului

imaginea prezintă zone multifocale de stenoză ușoară până la moderată (săgeată roșie)

CTA: tomografie computerizată angiografie

pentru a exclude implicarea altor vase, CTA a toracelui, abdomenului și pelvisului au fost, de asemenea, efectuate și au fost găsite negative pentru vasculită. A fost obținută o consultație neurochirurgicală și a fost efectuată Angiografia cerebrală convențională, demonstrând zone de stenoză și ectazie în artera cerebrală medie bilaterală, artera cerebrală anterioară, artera comunicantă posterioară, artera bazilară distală și artera cerebrală posterioară proximală, în concordanță cu vasculita SNC (Figura 6).

angiografie cerebrală convențională
Figure6:Angiografie cerebrală convențională

imaginea demonstrează zone de stenoză și ectazie (săgeți roșii)

În plus, ca parte a studiului de accident vascular cerebral, a fost efectuată o ecocardiogramă transtoracică, care a arătat o scădere a fracției de ejecție de 20-25% la sută cu anomalii regionale de mișcare a peretelui, dar fără dovezi de tromb. Cardiologia a atribuit modificările cardiomiopatiei HIV.

având în vedere rezultatele rezultatelor imagistice, o întâlnire interdisciplinară a reumatologiei, neurologiei și serviciilor ID a convenit asupra unui plan de management pentru tratarea presupusei vasculite primare a SNC. El a fost tratat empiric cu dexametazonă 110 mg zilnic IV timp de trei zile și rituximab 500 mg IV O dată. Biopsia cerebrală a fost amânată, având în vedere natura cu risc ridicat a procedurii și starea imunocompromisă a pacientului. Starea mentală a pacientului și examenul neurologic au arătat îmbunătățiri după inițierea terapiei. În ziua de spital nouă sau patru zile după inițierea steroizilor și a unei doze de rituximab, LCR-ul pacientului a revenit pozitiv pentru ADN-ul VZV prin PCR. Vasculita prezumtivă a SNC a fost acum confirmată a fi mediată de VZV și a fost diagnosticată ca având VZV sau, mai precis, vasculopatia SNC indusă de herpetul sinusoidal zoster. Steroizi și aciclovir au fost continuate și rituximab a avut loc. El a continuat să se îmbunătățească cu tratamentul. Ulterior a fost externat alert, orientat și conversant, către o unitate de asistență medicală calificată, cu sfaturi pentru o urmărire atentă cu echipa de identificare.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.