ESEP-studien: Salpingostomi kontra salpingektomi för tubal ektopisk graviditet; påverkan på framtida fertilitet: en randomiserad kontrollerad studie

deltagande centra

denna studie är ett internationellt multicenter randomiserat kontrollerat rättegång, ursprungligen i ett holländskt-svensk-brittiskt samarbete sedan 1 oktober 2005. Under studietiden kontaktades andra centra för att delta. Sedan 1 juni 2006 har ett centrum i North Carolina (USA) anslutit sig till samarbetet.

inklusionskriterier

hemodynamiskt stabila kvinnor 18 år med en presumtiv diagnos av tubal EP som är planerad till operation, är berättigade till försöket. Uteslutna är kvinnor utan önskan om framtida graviditet, patienter som är gravida efter IVF, patienter med graviditet i ett ensamt rör och de patienter med en kontra lateral tubal ocklusion eller hydrosalpinx som dokumenterats tidigare vid hysterosalpingografi eller laparoskopi eller som hittades under operation för index EP.

etiska överväganden

godkännande för denna studie erhölls från Medical Ethical Committees of the Academic Medical Center, Amsterdam, Nederländerna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, g Jacobteborg, Sverige, Kings Hospital, London, Storbritannien, och Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, USA.En kvalitetsbedömning har gjorts och godkänts av tre externa domare, experter från fältet av den nederländska Organisationen för hälsoforskning och utveckling (ZonMw).

i varje patient som uppfyller inklusionskriterierna erhålls skriftligt informerat samtycke före randomisering. Kvinnor som vägrar att delta är registrerade.

randomisering

randomisering utförs under operation genom att komma åt ett centralt internetbaserat randomiseringsprogram. Randomisering är stratifierad för sjukhus, patientens ålder och historia av tubal patologi (dvs tidigare EP, tidigare tubal kirurgi och tidigare bäckeninflammatorisk sjukdom).

interventioner

vid operation, som antingen kan utföras laparoskopiskt eller genom laparotomi, måste närvaron av en tubal EP bekräftas. Patienter med tubalbrott kommer att uteslutas, när detta stör möjligheten att utföra salpingostomi. Kirurgen kommer att bedöma statusen för det kontra laterala röret under proceduren. Om, enligt kirurgen, tillståndet för det kontra laterala röret gör framtida graviditet osannolikt om patienten kommer att randomiseras till salpingektomi för index tubal graviditet (dvs., hydrosalpinx, svåra peritubala vidhäftningar, missbildningar eller andra orsaker) är patienten utesluten. Således ingår endast patienter med en tubal EP som tillåter båda interventionerna och ett kontra lateralt rör som möjliggör spontan uppfattning vid salpingektomi i studien.

vid behov kan laparoskopi omvandlas till öppen kirurgi. Salpingostomi utförs enligt lokala procedurstandarder som används på de deltagande sjukhusen. Företrädesvis utförs linjär salpingostomi, men andra metoder är tillåtna. Vid behov kan salpingostomi omvandlas till salpingektomi, t.ex. vid okontrollerbar blödning. En fullständig salpingektomi utförs enligt lokala procedurstandarder för de deltagande sjukhusen. Alla behandlingsmetoder är registrerade i Fallrekordformuläret.

uppföljning

kortvarig uppföljning

komplikationer under den omedelbara postoperativa perioden registreras i Fallrekordformuläret. För att identifiera persistent trofoblast i båda behandlingsgrupperna mäts serum hCG postoperativt varje vecka tills det inte kan detekteras i båda behandlingsarmarna för att identifiera persistent trofoblast. Serum hCG-koncentrationer uttrycks i IE/L (omvandlingsfaktor till SI-enhet, 1, 00 enligt Världshälsoorganisationen tredje internationella standarden 75/537). Persistent trofoblast definieras som postoperativ stigande eller plateauing serum hCG-koncentrationer .

långsiktig uppföljning

för att bedöma fertiliteten efter operationen av index tubal EP kontaktas patienterna med hjälp av ett frågeformulär var sjätte månad under en period av 36 månader. Frågeformuläret fokuserar på förekomsten av en önskan om graviditet, oskyddat samlag med risk för spontan uppfattning, preventivmedel, infertilitetsbehandling och förekomsten av graviditeter och deras resultat (Figur 1).

Figur 1
figure1

flödesschema esep-studie.

resultatmått

primärt resultatmått

det primära resultatmåttet är tiden för förekomsten av en spontan livskraftig IUP. En livskraftig IUP definieras som en graviditet synlig vid ultraljud vid en graviditetsålder på 12 veckor med fostrets hjärtaktivitet eller leverans av ett barn. Om en IUP inte inträffar slutar uppföljningen dagen för det sista samrådet.

sekundära resultatmått

sekundära resultatmått är ihållande trofoblast, upprepa EP, alla graviditeter inklusive de som härrör från IVF och finansiella kostnader. Patienternas preferenser kommer också att bedömas.

Persistent trofoblast definieras som stigande eller plateauerande hCG-koncentrationer i serum postoperativt och behandlas främst med systemiskt metotrexat (MTX) eller på annat sätt vid behov .

upprepa EP definieras som en synlig EP vid ultraljud, en graviditet med okänd plats (PUL) med ett serum hCG över den diskriminerande zonen eller som en bestående PUL för vilken kirurgisk eller medicinsk behandling med MTX är installerad. Sviktande PULs, som hanteras förväntat med en händelselös minskning av serum hCG till en odetekterbar nivå, kommer att rapporteras separat och anses inte upprepa EPs. Datumet för förekomst av en EP eller sviktande PUL kommer också att bestämmas från den första dagen i den sista menstruationsperioden.

kostnader uttrycks som direkta kostnader, för vilka data om både kostnader och använda resurser bedöms i en delmängd av de deltagande sjukhusen.

patienternas preferenser bedöms med ett online-frågeformulär med hjälp av ett diskret val experiment (DCE) baserat på egenskaper hos båda interventionerna och kommer att jämföras med en kontrollgrupp, rekryterad bland kvinnor som besöker infertilitetsklinikerna i en delmängd av de deltagande sjukhusen.

statistisk analys

analysen utförs enligt principen intention to treat. Kortsiktiga resultatmått uttrycks i RR och deras 95% konfidensintervall.

framtida fertilitet bedöms med hjälp av life table-analys. Kaplan-Meier kurvor är konstruerade, uppskatta den kumulativa sannolikheten för spontan IUP och upprepa EP över tiden. Bedömningen av fertilitetsstatus censureras för de perioder då kvinnor använde preventivmedel eller inte hade samlag. Om en spontan livskraftig IUP inte uppstår, slutar uppföljningen vid sista konsultationsdagen eller i det ögonblick då antingen IVF eller tubal kirurgi utförs. Spontana uppfattningar som inträffar efter misslyckad IVF-behandling kommer att registreras, men dessa graviditeter kommer inte att betraktas som slutpunkt i analysen. Log-rank-testet används för att testa skillnader mellan Kaplan-Meier-kurvorna för statistisk signifikans. Skillnaderna mellan båda behandlingsmetoderna uttrycks som en FRR med 95% konfidensintervall, beräknat genom Cox proportionell riskanalys.

en kostnadseffektivitetsanalys kommer att utföras inom ett beslutsanalysram, baserat på resultat av kostnader per levande födelse, inklusive IVF-program om en spontan graviditet inte inträffar.

patientens preferenser kommer att analyseras av skillnader i resultatet av DCE.

provstorlek

IUP-frekvensen efter salpingektomi antas vara 40% efter 36 månader och mediantiden till graviditet i denna grupp är 1,4 år . Vi överväger en ökning av IUP-hastigheten med 10-15% efter salpingostomi jämfört med salpingektomi kliniskt relevant för att övervinna nackdelarna med ihållande trofoblast och upprepa EP. För att bevisa en minskning av mediantiden till graviditet från 1,4 år till 1 år krävs 225 patienter i varje grupp (signifikansnivå på 5%, en effekt på 80% och 5% förlust för uppföljning i båda grupperna, 2-sidigt test).

Interimsanalys

en interimsanalys kommer att utföras efter inkludering av 150 kvinnor. Denna analys kommer att göras av en oberoende data-och Säkerhetsövervakningsutskott (DSMC) som inte kommer att vara medveten om fördelningen av behandlingen. Den statistiska analysen kommer att utföras enligt O ’ Brien Flemings regel. Beslutet att avblinda behandlingsallokering är enligt DSMC: s bedömning. DSMC ger en rekommendation i en rapport till försökssamordnarna. Beslutet att avsluta eller fortsätta studien kommer att fattas i samråd med de deltagande centren.

Subgruppsanalyser

pre conceived subgruppsanalyser planeras för ålder (under och över 30 år), historia av en tidigare EP, preoperativ serum hCG-nivå (< 3000 IE/l, 3000-6000 IE/l och> 6000 IE / l) och storleken på den ektopiska massan (mindre eller mer än 4 cm).

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.