Zoster Siniherppete, joka naamioituu keskushermoston vaskuliitiksi

34-vuotias mies, jolla on aiemmin ollut HIV-infektio ja joka ei ole noudattanut erittäin aktiivista antiretroviraalista hoitoa (HAART) ja jonka viimeisin tunnettu CD4-arvo on 45, tuotiin sairaalaan, jolla on vasemmanpuoleinen ajallinen päänsärky, johon liittyy tunnottomuutta, heikentynyt näöntarkkuus ja kovakalvoruiske vasempaan silmään. Hän raportoi myös laihtumisesta, huonosta ruokahalusta ja kuukauden kestäneestä yöhikoilusta, johon liittyi vuorokautinen kuume. Fyysinen tutkimus paljasti kakektisen näköisen miehen, jolla oli sammas suussa, ei ihottumaa ja heikentynyt tunne kasvojen vasemman puolen v1-jakaumassa. Potilaalle tehtiin lannepisto, jossa valkosolujen määrä oli 6 K/uL (96% lymfosyyteistä, 1% neutrofiileistä), punasolujen määrä 19 k/uL, glukoosipitoisuus 36 mg/dL ja proteiini 47 mg/dL . Aivojen TT ja magneettikuvaus ilman kontrastia eivät olleet merkittäviä. Hänet arvioitiin silmätutkimuksessa, jossa todettiin hänen vasempaan silmäänsä kohdistuva sarveiskalvon hiertymä, jonka katsottiin johtuvan HIV: n retinopatiasta. Koska hän oli alun perin huolissaan aivokalvontulehduksesta, tartuntatautien (ID) konsultti antoi hänelle empiirisesti antibiootteja ja suonensisäistä asykloviiria viiden päivän ajan ennen kuin ne lopetettiin. Neurologiaan konsultoitiin, koska vasemman ohimolohkon tunnottomuus oli jatkuvaa, mutta he olivat epävarmoja taustalla olevasta etiologiasta. Hänelle tehtiin pään ja kaulan magneettikuvaus sekä ilman kontrastia että ilman sitä, mikä palautui normaaliksi. Sitten hän oli MRI hänen aivot kontrasti, joka osoitti fokaalinen meningeaalinen paksuuntuminen puristamalla säiliö vasemman kolmoiskolmanneksen ganglion kyseenalainen lisälaite ulottuu pterygopalatine fossa ja huonompi orbital foramen (Kuva 1).

MRI-of-the-brain-with-contrast
Kuva1: MRI of the brain with contrast

kuvassa näkyy fokaalinen meningeaalinen paksuuntuminen puristamassa vasemman kolmoishammaskammion säiliötä (punainen nuoli)

MRI:

hänellä oli myös rintakehän/vatsan / lantion TT-kuvaus, jossa ilmeni hepatomegaliaa ja laajaa Retroperitoneaalista, periaortista ja suoliliepeen adenopatiaa lymfooman osalta (kuva 2).

CT-of-the-abdomen-with-IV-contrast

Kuvio2:CT of the abdomen with IV contrast

kuvassa näkyy hepatomegalia (punainen nuoli)

CT: tietokonetomografia; IV: laskimonsisäisesti

hänelle tehtiin lopulta maksabiopsia, jossa todettiin useita kaseating granuloomia, ja imusolmukebiopsia, joka oli epäspesifinen, mutta ei Yhdenmukainen maligniteetin kanssa. Hänelle aloitettiin empiirisesti Mycobacterium avium complex (MAC) – tuberkuloositartunnan hoito isoniatsidilla, rifabutiinilla, etambutolilla ja atsitromysiinillä. MAC kasvoi lopulta maksabiopsiaviljelmästä, mikä vahvisti diagnoosin. Myöhemmin hänelle aloitettiin steroidihoito metyyliprednisolonilla 40 mg laskimoon kahdesti päivässä parin päivän ajan, koska hän oli huolissaan immuunikuntoon saattamisesta tulehdussyndroomasta (IRIS) HAART-hoidon uudelleen käynnistämisen yhteydessä ja aidsin määrittelevän sairauden hoidossa. Hänet kotiutettiin MAC-hoidon yhteydessä ja hänelle määrättiin prednisonia 20 mg suun kautta vuorokaudessa. Potilaan oireet, kuten kasvojen tunnottomuus, paranivat ja hän pääsi sairaalasta kuukauden kestäneen sairaalajakson jälkeen tarkkojen seurannaisohjeiden turvin.

eräänä päivänä kotiuttamisen jälkeen potilaan Vaimo havaitsi, että hänelle oli kehittynyt Uusi afasia, maailmanlaajuinen heikkous ja nielemisvaikeus. Hänet toimitettiin myöhemmin takaisin sairaalaan. Fyysinen tutkimus oli merkittävä vähäsanaiselle ja uneliaalle miehelle. Kallon hermotutkimus oli ehjä. Molemminpuolisissa alaraajoissa oli lievä voiman heikkeneminen, negatiivinen Romberg, ei clonusta ja alas menevä jalkapohjarefleksi. Ihotutkimuksessa ei löytynyt petekioita, mustelmia tai ihottumaa. Hän sai empiirisesti suonensisäistä asykloviiriä näihin aikoihin. Verikokeissa normaalit tai negatiiviset tulokset olivat B1-vitamiini, B12, metyylimalonihappo, ammoniakki, syfilis nopea plasman reagiinikaskadi, virtsan huumeseula ja virtsa. Reumatologinen tutkimus, johon kuuluivat tumavasta-aine (ANA), antineutrofiili-sytoplasma-vasta-aineet (ANCA), reumatekijä (RF), C3, C4, anti-Sjögrenin oireyhtymään liittyvät antigeenit A ja B (anti-SSA ja SSB) ja fosfolipidivasta-aineet, olivat kaikki merkityksettömiä. Erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP) olivat koholla. Lumbaalipunktio tehtiin uudelleen, jolloin valkosolujen määrä oli 2 K/uL (70% lymfosyyteistä, 5% neutrofiileistä), punasolujen määrä 0 K/uL, glukoosipitoisuus 40 mg/dL ja proteiini 68 mg/dL. CSF-tutkimuksia, jotka sisälsivät kryptokokin antigeenia, kuppaa, herpes simplex-virusta, BK-virusta, John Cunningham (JC) – virusta, VZV-virusta, haponopeaa bacillus (AFB)/sieni-ja bakteeriviljelmiä, lähetettiin. Potilaalle tehtiin pään TT-kuvaus ilman kontrastia, mikä osoitti uusia symmetrisiä hyperdensities pitkin kahdenvälisiä sisäisiä kapseleita ja mahdollisesti molemminpuolisia globus pallidus (kuva 3).

CT-of-the-brain-without-contrast
Kuva3:CT of the brain without-contrast

kuvassa näkyy uusia symmetrisiä hyperdensities (red arrows)

CT: tietokonetomografia

neurologisen konsultaation jälkeen hänelle tehtiin aivojen magneettikuvaus, jossa todettiin akuutti / subakuutti infarkti, johon liittyi molemminpuolinen Globus pallidus, molemminpuolinen sisäisen kapselin takaraajat sekä pienempiä hajanaisia infarkteja etu-ja posteriorisessa verenkierrossa (kuva 4).

MK-of-the-brain-with-and-without-contrast

Kuva4:MK of the brain with and without contrast

kuvassa on akuutti/subakuutti infarkti (punaiset nuolet)

MK: magneettikuvaus

potilaalle tehtiin myös pään ja niskan CT – angiografia, jossa osoitettiin, että kallonsisäisessä verenkierrossa oli lievää tai keskivaikeaa ahtaumaa, joka koski pääasiassa toisen ja kolmannen kertaluvun haaroja (kuva 5).

CTA-of-the-head-and-neck
Figure5:CTA of the head and neck

kuvassa näkyy multifokaalisia alueita, joilla on lievä tai kohtalainen ahtauma (punainen nuoli)

CTA: tietokonetomografia angiografia

muiden verisuonien poissulkemiseksi tutkittiin myös rintakehän, vatsan ja lantion alueen CTA, joka todettiin vaskuliitin negatiiviseksi. Neurokirurginen konsultaatio tehtiin ja tehtiin tavanomainen aivojen angiografia, jossa todettiin ahtauma ja ektasia molemminpuolisessa keskimmäisessä aivovaltimossa, anteriorisessa aivovaltimossa, posteriorisessa viestiväylässä, distaalisessa basilaarisessa valtimossa ja proksimaalisessa takimmaisessa aivovaltimossa, mikä sopii keskushermoston vaskuliittiin (kuva 6).

Conventional-CP-angiografia
kuva6:Tavanomainen aivoangiografia

kuvassa näkyy ahtauman ja ektasian alueita (punaiset nuolet)

lisäksi aivoinfarktitutkimuksen yhteydessä tehtiin sydämen transthorasinen kaikukuvaus, jossa todettiin 20-25%: n ejektiofraktio, jossa esiintyi alueellisia seinäliikkeiden poikkeavuuksia, mutta ei merkkejä trombista. Kardiologian mukaan muutokset johtuivat HIV-kardiomyopatiasta.

kuvantamislöydösten tulosten perusteella reumatologian, neurologian ja ID-palvelujen monitieteinen kokous sopi hoitosuunnitelmasta oletetun primaarisen keskushermoston vaskuliitin hoitamiseksi. Hänelle annettiin empiirisesti deksametasonia 110 mg vuorokaudessa laskimoon kolmen päivän ajan ja rituksimabia 500 mg kerran laskimoon. Aivobiopsiaa lykättiin toimenpiteen korkean riskin ja potilaan immuunivajauksen vuoksi. Potilaan mielentila ja neurologinen tutkimus osoittivat paranemista hoidon aloittamisen jälkeen. Yhdeksäntenä sairaalapäivänä eli neljä päivää steroidien ja yhden rituksimabiannoksen aloittamisen jälkeen potilaan aivo-selkäydinnesteestä löytyi PCR: n avulla VZV-DNA: ta. Oletettu keskushermoston vaskuliitti vahvistettiin nyt VZV-välitteiseksi ja hänellä todettiin VZV, tai tarkemmin sanottuna zosterin siniherppete-aiheuttama keskushermoston vaskulopatia. Steroideja ja asikloviiria jatkettiin ja rituksimabia pidettiin. Hän jatkoi paranemistaan hoidon myötä. Hänet vapautettiin myöhemmin hälytys, suuntautunut, ja keskusteleva, ammattitaitoisen hoitolaitoksen kanssa neuvoja läheiseen seurantaan kanssa ID joukkue.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.